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Note

Intermédiaires du tourisme médical. Les réfugiés afghans de Delhi

Intermediairies of Medical Tourism : Afghan Refugees of Delhi
Julie Baujard
p. 151-162

Résumés

Cette note traite du rôle des réfugiés afghans dans le tourisme médical de leurs compatriotes venus d’Afghanistan se faire soigner à Delhi. Il explore la coopération qui se dessine entre citoyens et réfugiés et explore ce qui fait de ces derniers des courtiers médicaux. Renversant l’approche classique selon laquelle le tourisme médical résulte de flux du Nord vers le Sud, l’analyse montre que ces mobilités internationales de santé s’inscrivent dans un réseau transnational afghan où les différentes circulations se combinent entre elles.

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Notes de l’auteur

Cette note s’appuie sur des données ethnographiques récoltées entre 2002 et 2006 pendant ma thèse et lors d’une enquête financée par l’Institut Français de Pondichéry (IFP) fin 2009 dans le cadre d’un projet associant l’IFP et l’université de Heidelberg, coordonné par Laurent Pordié (Cermes3/CNRS), voir : http://www.asia-europe.uni-heidelberg.de/en/research/c-health-environment/c4.html. Ces données proviennent d’observations auprès de réfugiés travaillant comme guides et d’entretiens répétés avec quatre d’entre eux ainsi que d’entretiens réalisés avec des personnels du Haut Commissariat des Nations unies pour les réfugiés (HCR) de Delhi et de la Young Men’s Christian Association, partenaire du HCR auprès des réfugiés en matière de santé notamment. Elles permettent d’ouvrir des pistes de réflexion, lesquelles, pour être confirmées, doivent être mise à l’épreuve d’un plus long terrain. Je remercie ici Laurent Pordié et l’IFP du soutien apporté pour initier cette recherche.

Texte intégral

Introduction

1Dans le prolongement de ma thèse de doctorat sur la construction de l’identité « réfugié » à Delhi (Baujard 2008), cette note prend pour objet une figure originale observée dans la capitale indienne chez les Afghans musulmans : celle du réfugié-guide-interprète travaillant pour des compatriotes venus se faire soigner en Inde. N’étant pas légalement autorisés à travailler, de nombreux réfugiés trouvent dans cette activité communautaire une opportunité économique lucrative et répondant aux compétences linguistiques et administratives qu’ils ont développées du fait de leur statut. Partant de ce constat, cette étude de cas explore la nature de la coopération entre citoyens et réfugiés afghans, le rôle de ces derniers dans le tourisme médical des Afghans et l’impact des mobilités médicales des Afghans sur l’identité qu’ils construisent en exil.

2Après avoir présenté les réfugiés afghans vivant à Delhi et précisé ce que l’on entend par tourisme médical, je décrirai rapidement le phénomène du tourisme médical en Inde et plus particulièrement les pratiques des Afghans. Puis, je montrerai dans quelle mesure les réfugiés sont des intermédiaires de choix avant d’exposer les liens entre ces nouvelles pratiques et la continuité des migrations afghanes vers l’Inde. On verra ainsi que ces mobilités internationales de santé contribuent à faire exister une communauté afghane dont la dispersion constitue une ressource à la fois spatiale (Ma Mung 1999) et socio-économique et que les réfugiés s’y positionnent comme des personnes ressources capables d’évoluer entre les différents groupes, occupant parfois une position centrale.

Les réfugiés1 afghans à Delhi

  • 1 Bien que ne reconnaissant pas le statut international de réfugié consacré dans la Convention de Gen (...)
  • 2 La proportion de musulmans d'une part, d’hindous et de sikhs d'autre part, était équivalente dans l (...)

3À la suite de l’invasion soviétique et du conflit qui s’ensuit entre les Russes et les Moudjahidin en 1979, l’exode afghan commence. Des millions d’Afghans trouvent refuge au Pakistan et en Iran. Quelques-uns, principalement issus des classes moyennes et supérieures urbaines – et notamment des Kaboulis –, viennent directement à Delhi. Ils possèdent des documents de voyage en règle et restent en Inde temporairement, avant de gagner des pays d’asile occidentaux. Ceux qui ne peuvent atteindre ces derniers restent en Inde et demandent protection au Haut Commissariat des Nations unies pour les réfugiés (HCR). S’ils furent plus de 25 000 enregistrés par le HCR en 1993, ils totalisent moins de 10 000 personnes aujourd’hui, dont 85 % d’hindous et de sikhs2. Parmi les musulmans, les Tadjiks étaient très majoritaires jusque dans les années 2000.

Le tourisme médical

  • 3 Voir Kangas (2010 : 350-353) pour une discussion des différentes terminologies en usage.

4Bien que le sens commun réserve souvent ce terme aux voyages d’agrément, le tourisme désigne, selon l’Organisation mondiale du tourisme et la Commission statistique des Nations unies (2000), « les activités déployées par les personnes au cours de leurs voyages et de leurs séjours dans des lieux situés en dehors de leur environnement habituel pour une période consécutive qui ne dépasse pas une année, à des fins de loisirs, pour affaires et autres motifs » (Demen Meyer 2005 : 9). Ainsi, le tourisme médical (medical tourism) caractérise le déplacement de personnes à des fins d’intervention(s) médicale(s) spécifique(s), et ne doit pas être confondu avec le tourisme de santé ou de bien-être (health-health care-wellness tourism) (Connell 2006 : 1094)3.

5Cela dit, les raisons qui poussent certains Afghans à venir se faire soigner en Inde et les pratiques qu’ils développent une fois sur place sont différentes de celles des Occidentaux. Ces derniers cherchent à réduire les coûts des traitements ou à éviter les files d’attentes et recourent à la médecine technologique comme ils le feraient pour un bien de consommation. Au contraire, les Afghans se rendent en Inde pour le traitement de pathologies graves ou l’établissement de diagnostics impossibles à réaliser chez eux du fait de l’absence de technologie appropriée, comme dans le cas des Yéménites étudiés par Beth Kangas (2007, 2010). Certes, certains profitent du temps imposé entre deux traitements pour visiter l’Inde, mais ils semblent représenter une minorité. La plupart du temps, les itinéraires thérapeutiques (Augé 1986, Benoist 1996) transnationaux des Afghans donnent à voir la médecine comme un « bien émotionnel et moral » – puisqu’il est question de vie ou de mort – et le fait de rechercher des soins à l’étranger constitue un « fardeau financier, physique et émotionnel » (Kangas 2007 : 295) autant qu’un espoir de guérison.

L’Inde, le tourisme médical et les Afghans

L’Inde et le tourisme médical

6Apparu au cours des années 1990, à la suite de la libéralisation de l’économie indienne, le tourisme médical en Inde est aujourd’hui un phénomène majeur. Formellement soutenu par le gouvernement indien depuis 2002 dans sa politique de santé nationale, il concernerait entre 175 000 à 500 000 patients par an, selon les estimations (Bochaton & Lefebvre 2008 : 99, Connell 2006 : 1096), et devrait représenter un chiffre d’affaires de 2,3 milliards de dollars en 2012 (Solomon 2011 : 108). Principalement assuré par les groupes hospitaliers privés (corporate hospitals) que sont Apollo Hospitals, Max Healthcare, Fortis Healthcare (et sa branche Escorts), ou encore Primus, le tourisme médical est assorti d’une politique de visa spécifique depuis 2005. D’une durée d’un an, les visas médicaux sont renouvelables par simple lettre d’un médecin indien, pour les patients ainsi que pour les accompagnants ; ils sont gratuits pour certaines populations, dont les Afghans.

7Les grands hôpitaux privés travaillent avec des guides agréés, les facilitateurs (facilitators) dont le travail consiste principalement à faire de l’interprétariat et à recruter des patients étrangers. Ils leur reversent une commission calculée sur l’ensemble des frais engagés par le patient. Si certains réfugiés-guides obtiennent des accréditations de la part de ces hôpitaux leur permettant d’y accompagner leurs patients, aucun de ceux interrogés n’y est employé comme facilitateur et aucun n’avait connaissance de réfugiés y exerçant comme tels. Seules les plus petites structures fidélisent les réfugiés et leurs patients.

  • 4 Il s’agit du service d’enregistrement des étrangers.
  • 5 Le prix de l’aller-retour oscille entre 220 et 250€.
  • 6 Un médecin indien de Mumbai donne la même appréciation dans le cas des Yéménites (Kangas 2007 : 303 (...)
  • 7 Notons par ailleurs que ces acteurs sont aussi très actifs au Népal et au Bangladesh, ce qui condui (...)
  • 8 IRIN est un service d’information et d’analyse du United Nations Office for the Coordination of Hum (...)
  • 9 Il serait intéressant de savoir ce que ce nombre représente sur le nombre total de visas délivrés, (...)

8Sur une population de patients principalement sud-asiatiques (Lefebvre 2009), les Afghans semblent occuper une place importante puisque, depuis 2006, un guichet du Foreign Regional Registration Office (FRRO)4 leur est spécialement réservé quand l’autre est pour le reste du monde. Sur les dix-neuf vols5 hebdomadaires reliant Kaboul à Delhi, les trois-quarts des passagers seraient des patients, selon un des réfugiés-guides6. Enfin, Apollo et Primus ont ouvert des comptoirs dans certains hôpitaux de Kaboul pour tenter de capter une plus large clientèle encore tandis que Fortis y possède un « centre satellite » dédié aux maladies du cœur7. D’après des informations d’IRIN8, la seule ambassade d’Inde à Kaboul a délivré 5 224 visas médicaux en 20089, un chiffre en constante augmentation depuis la création de ces visas.

Les patients afghans

  • 10 La répartition ethnique estimée est la suivante : 40% de Pachtounes, 25% de Tadjiks, 15% de Hazaras (...)

9D’après les réfugiés interrogés, une part des patients afghans, aujourd’hui minoritaire, est issue de l’élite : des politiques, des militaires, des hommes d’affaires et leurs épouses. Manifestement, de plus en plus d’Afghans de la classe moyenne voire de milieux plus modestes composent cette population en quête de soins : grâce à des économies, à la vente des biens du ménage (bijoux, terres et bétail) ou à des emprunts, ils tentent de se soigner, de soulager leur douleur ou de prolonger leur vie ou celle des leurs. Il s’agit très majoritairement d’urbains, venant en premier lieu de Kaboul, puis de Mazar-e-Charif et d’Herat. Les inégalités d’accès à la santé entre urbains et ruraux se trouvent donc renforcées dans ce recours aux soins à l’étranger. D’un point de vue ethnique, les réfugiés travaillent essentiellement pour des Tadjiks et des Pachtounes mais aussi parfois pour des Hazaras ou des Ouzbeks, ce qui reflète la composition10 du pays et la propension des groupes à migrer en Inde si l’on se réfère aux réfugiés, avec cependant une nouveauté : la forte représentation des Pachtounes, dont on reparlera.

10Quelques Afghans de la diaspora composent aussi cette population de patients et il n’est pas rare, dans ce cas, qu’ils aient de la famille ou des connaissances réfugiées à Delhi. Ainsi, des parents maternels d’Assad (l’un des réfugiés interrogés) installés au Danemark sont venus se faire soigner à Delhi. Ils étaient confrontés à de longues listes d’attente (du fait de leur couverture maladie très relative, selon Assad, car les gens qui paient une forte assurance n’ont pas, eux, à attendre) et se sont dit qu’ils profiteraient de ce moment pour rendre visite à la famille et prendre des vacances, pour le même coût. On retrouve ici les trajectoires suivies par les non resident Indians, les Indiens de la diaspora.

11Enfin, d’un point de vue du genre, les réfugiés ont tous témoigné d’un nombre croissant de femmes parmi les patients, qui viennent notamment pour des questions de reproduction, a précisé l’un d’eux. Elles veulent des guides féminines quand il s’agit de pathologies intimes, ce qui a également accru le nombre de guides féminines chez les réfugiés.

Les traitements et les lieux de soin

  • 11 L’ayurveda est une des médecines traditionnelles de l’Inde.

12Bien que l’Inde offre un large éventail de soins allant de des traitements ayurvédiques11 au pontage coronarien en passant par la chirurgie esthétique, les réfugiés travaillent pour des patients qui recherchent des traitements en biomédecine hospitalière. La plupart souffre de pathologies graves, notamment des cancers, des maladies du cœur, du foie, du rein, des problèmes neurologiques, orthopédiques ou encore relevant de la psychiatrie. Certains viennent également pour des contrôles préventifs de l’ensemble du corps (whole body check up).

13De ce fait, les patients les plus fortunés se rendent dans les grands groupes privés hospitaliers (corporate hospitals) que sont Apollo (route de Faridabad), Max (Saket), Escorts (New Friends Colony), Fortis (Vasant Kunj) ou encore Primus (Chanakya Puri), situés dans des quartiers favorisés de la capitale. De nombreux docteurs travaillant dans ces hôpitaux ont également leur clinique privée. Ils y proposent des tarifs préférentiels, qui attirent les patients afghans aux revenus plus modestes. Par ailleurs, des structures privées moins réputées et moins coûteuses – comme le Mother and Child Hospital (Moolchand) ou la Sama Nursing Home (Siri Fort) – attirent également une large clientèle afghane, celle-là même qui s’offre les services des réfugiés et non ceux des facilitateurs.

14Enfin, les moins argentés fréquentent les hôpitaux publics, en premier lieu le All India Institute of Medical Sciences (AIIMS), qui est sans doute l’hôpital gouvernemental le plus réputé de la ville, voire d’Inde, mais dont le fonctionnement reflète les problèmes majeurs des services publics indiens, à savoir les méandres bureaucratiques et la corruption, d’autant plus compliqués à affronter quand on est étranger.

15Aucun des guides interrogés n’a donc travaillé pour des patients recherchant des traitements ayurvédiques. Pour Assad, cela est tout à fait normal, « puisque l’ayurveda est une médecine dont les fondements sont religieux, c’est-à-dire hindous, ce n’est pas une médecine vers laquelle se tournent les musulmans ». Néanmoins, on ne peut exclure totalement l’ayurveda ou les autres médecines indiennes des itinéraires thérapeutiques de patients qui auraient tout essayé sans obtenir le résultat escompté, quand bien même cela n’est pas forcément dicible.

Les réfugiés, intermédiaires du tourisme médical

16Le parcours de quelques réfugiés travaillant comme guides-interprètes apporte un éclairage sur la nature de la coopération entre réfugiés et patients et montre dans quelle mesure les réfugiés sont des courtiers médicaux.

Quelques guides-interprètes

17Les guides-interprètes interrogés dans cette recherche se divisent en deux catégories : celle des enfants de réfugiés arrivés à Delhi dans les années 1990 et celle des réfugiés ayant trouvé l’asile plus récemment, au cours des années 2000.

Les enfants de réfugiés des années 1990

  • 12 Voir supra, note 3.

18Osman et Mokkhi sont tous deux Tadjiks, originaires de Kaboul et vivent à Delhi comme réfugiés depuis respectivement 1990 et 1996. Ils y sont arrivés chacun avec leur famille, à l’adolescence. N’ayant pas pu réellement reprendre leurs études et étant les fils aînés de leur famille, ils ont dû chercher du travail. Osman a fait différents petits boulots (conducteur de rickshaw, vendeur à la sauvette, livreur, boulanger) avant de devenir guide médical en 2002. Il a eu vent de cette activité par un ami réfugié parti depuis en réinstallation12 au Canada. L’un des frères d’Osman, qui travaillait alors pour une des associations partenaires du HCR (la Voluntary Health Association of Delhi), l’a assez vite rejoint dans ce travail lucratif, démissionnant de son emploi au salaire trop maigre. Mokkhi, lui, est devenu guide à la fin de son contrat auprès du Bosco Self Reliance Project (financé par le HCR), aidé par un ami qui, avant de partir lui aussi pour le Canada, lui a transmis les ficelles du métier.

  • 13 Soit environ 200€ (le taux de change à l’époque étant de 1€ pour 60 rs).

19Osman, son frère et Mokkhi conduisent les patients au FRRO pour faire enregistrer leur présence, dans les hôpitaux, au ministère de l’Intérieur pour prolonger leur visa médical ; ils les accompagnent dans leurs demandes de visa de sortie, et les ramènent ensuite à l’aéroport. Parfois, ils les emmènent faire des emplettes (à Bellimaran, le marché afghan du vieux Delhi, au Central Market de Lajpat Nagar), dans des parcs d’attraction de la ville ou visiter le Taj Mahal à Agra (200km de Delhi). Ils se sont fait faire des cartes de visite à la demande d’un des patients pour que celui-ci puisse les recommander et leur envoyer de nouveaux clients une fois rentré en Afghanistan. Les patients profitent parfois du temps imposé entre deux traitements pour visiter l’Inde. L’un d’eux, qui avait dix jours de convalescence avant la prochaine intervention, a emmené Mokkhi avec lui à Bombay. Avec un budget de 20 000 roupies13 pour le séjour, Mokkhi a pu promener son employeur partout : ils ont visité la mosquée Haji Ali, construite sur la mer ; ils ont fait un tour en bateau, sont allés à la fête foraine et dans les bazars de la ville. Mokkhi en a rapporté avec lui un album photo retraçant leurs pérégrinations, qu’il montre fièrement à ses amis et à l’ethnologue (Baujard 2008 : 437-438).

  • 14 Surnommé « le lion du Panchir », Massoud était le grand leader de la résistance afghane face aux Ta (...)
  • 15 Très nombreux à Delhi à la suite de la Partition (1947), les Penjabis d’Inde sont essentiellement h (...)
  • 16 Il s’agit du nom du mouvement de résistance mené par Massoud.

20Assad est arrivé enfant à Delhi en 1989. Son père, un haut fonctionnaire panchiri (Tadjik du Panchir, la région d’Ahmad Shah Massoud14), fait partie des notables exilés, il est proche de l’ambassade afghane à Delhi et de la sœur de Massoud qui vit elle aussi dans la capitale indienne. Après une scolarité dans une école penjabie15, et avant de commencer l’université, Assad a travaillé quelque temps à l’ambassade. Il avait alors 17 ans et c’est ainsi qu’il a commencé à faire le guide. C’était l’époque où les Talibans régnaient en Afghanistan et que l’ambassade à Delhi était celle de l’Alliance du Nord16. Il y existait un bureau réservé aux soldats de l’Alliance qui venaient se faire soigner et dont les frais étaient pris en charge par l’ambassade ainsi qu’une guest house pour le séjour des patients. Il s’agissait alors uniquement de personnes très riches, explique Assad, ce qui a bien changé aujourd’hui, précise-t-il.

21En 2005, Assad avait cessé cette activité, expliquant qu’il préférait en rester éloigné de peur de « salir son nom » car les histoires d’associations frauduleuses entre guides afghans et docteurs indiens se multipliaient. Mais, en 2009, il décide de fonder une agence de voyage médical à Kaboul, « la première ouverte par un Afghan », dit-il fièrement. Celle-ci est hébergée par l’agence de voyages du fils d’un ami de son père. Épaulé par un partenaire en Afghanistan, Assad ne prend en charge que le volet Inde. Ensuite, il souhaite ouvrir une antenne à Delhi. Pour cela, Assad s’est associé à un ami indien qu’il a rencontré pendant ses études à l’université. Il n’a pas d’autre choix car il faut un compte en banque pour lancer une affaire commerciale, ce qui lui est impossible en tant que réfugié. Dans son agence, il propose aux patients une liste de docteurs spécialisés qu’il connaît et dont il sait qu’ils pratiqueront des prix raisonnables, des interprètes ainsi que l’organisation de leur séjour et de ses à-côtés.

22Apollo, qui dispose de son propre personnel de facilitateurs, n’a pas semblé intéressé par les services d’Assad, à la différence de Max et de Fortis. L’objectif d’Assad est aussi, à terme, de toucher les patients d’Asie centrale : Tadjikistan, Ouzbékistan et Turkménistan. Il lui sera facile de trouver des interprètes dans le premier cas, dit-il, et pour les deux autres pays, il pense chercher des personnes qui parlent au moins le russe, langue maîtrisée par la plupart des Ouzbeks et Turkmènes.

  • 17 Le pachto, langue officielle d’Afghanistan avec le dari, est la langue des Pachtounes. Elle n’est p (...)

23Ces trois jeunes gens ont passé leur enfance ou leur adolescence en Inde, et, parfois, ils y ont été scolarisés. Leur langue maternelle est le dari, comme près de trois quarts des réfugiés arrivés avant 2001, qui sont tadjiks et ne maîtrisent pas le pachto17. Ils ont appris en exil le hindi, l’anglais et parfois d’autres langues indiennes. Leur socialisation est donc, pour une part, indienne et constitue un atout important dans l’activité de guide, mais néanmoins pas déterminant.

Les réfugiés des années 2000

24Âgé d’une quarantaine d’années, tadjik, Kabir est arrivé de Kaboul en Inde pour demander le statut de réfugié au moment où sa sœur, elle-même réfugiée à Delhi avec ses fils, partait en réinstallation en Australie. C’était en juin2005. Il a récupéré son appartement et, de l’un de ses neveux, les cartes de visite qu’il utilisait pour vendre ses services de guide ainsi que la carte SIM de son téléphone portable. Ceci a facilité le démarrage de sa propre activité, d’autant plus qu’un voisin et ami réfugié l’a présenté à d’un médecin indien travaillant à l’hôpital Apollo. Malgré la fraîcheur de son installation, Kabir s’est donc rapidement retrouvé en position de pouvoir capter une clientèle afghane et de savoir où la diriger.

  • 18 Il a appris le pachto au contact des réfugiés pachtounes vivant au Pakistan.

25Ses compétences linguistiques ont compensé sa relative méconnaissance de la ville, estime-t-il. En effet, Kabir s’est réfugié dix ans au Pakistan avec sa famille avant de rentrer en Afghanistan fin 2001, pour quitter de nouveau son pays pour l’Inde quelques années plus tard. Ainsi, il parle, lit et écrit le dari et le pachto18, le hindi et l’ourdou – respectivement langues nationales de l’Inde et du Pakistan ; il se débrouille en anglais et a des notions de russe. Il est « capable de travailler avec n’importe quel Afghan », dit-il et ajoute qu’il est aussi très à l’aise avec les Indiens : « je connais bien leur culture. J’ai vécu au Pakistan où, à part la religion, c’est pareil qu’en Inde : ils mangent la même chose, ils s’habillent, se comportent de la même façon ».

26Bien qu’il ait une carte de « visiteur autorisé » délivrée par l’hôpital Max, ce dont il s’enorgueillit car peu d’Afghans en possèdent une, précise-t-il, il conduit la plupart du temps les patients pour lesquels il travaille dans de plus petits hôpitaux ou bien dans les cliniques privées des grands médecins. Il ne demande que 300 roupies par jour quand certains facturent 600 roupies, mais il bénéficie de commissions versées par les petits hôpitaux (entre 10 et 15% des frais payés par le patient). « Lors de la haute saison, de décembre à février, en cumulant plusieurs patients, on peut gagner jusqu’à 12 000 roupies par mois ! », annonce Kabir, quand le salaire mensuel moyen d’un employé des ONG partenaires du HCR est de 3 000 roupies.

  • 19 Ce quartier musulman populaire et conservateur se trouve juste à côté de l’hôpital Apollo.

27Ahmad Shah, pour sa part, est arrivé avec sa famille à Delhi en mai2006. Pachtoune de Kandahar âgé de 35 ans, il parle pachto et dari, est à l’aise en hindi, qu’il connaissait déjà un peu grâce aux séries et aux films indiens diffusés en Afghanistan, et parle très bien l’anglais, qu’il a appris en lisant les journaux, dit-il. C’est dans le quartier où il s’est installé en arrivant à Delhi, Jamia Nagar19, qu’il a, lui, entendu parler des patients afghans. Dans la guest house où le taxi l’a conduit, lui disant que c’était un endroit « bon marché et plein d’Afghans », se trouvait « un interprète » : un réfugié afghan, travaillant pour des patients afghans.

28Jusqu’à l’obtention du statut de réfugié, en avril2007, Ahmad Shah vit grâce à quelques économies, l’argent de la vente des bijoux de sa femme et cette activité de guide dans laquelle il se lance grâce à l’interprète de la guest house qui l’emmène devant Apollo à la recherche de patients. En quelques heures, le voilà devenu guide. C’est de cette façon que de nombreux guides commencent aujourd’hui, explique Ahmad Shah :

Certains sont organisés, avec des cartes de visite, etc., mais d’autres trouvent leurs clients à l’aéroport, devant Apollo ou au FRRO. Ils ne peuvent pas demander les mêmes sommes que les guides expérimentés, mais ils s’en sortent quand même. Certains sont réfugiés, d’autres sont demandeurs d’asile comme je l’étais alors et d’autres encore sont étudiants. Tous ont besoin d’argent, mais pas pour les mêmes raisons. Nous les réfugiés, c’est pour vivre, tandis que les étudiants, c’est pour sortir en boîte.

  • 20 Ce phénomène a conduit le HCR à faire appel à un consultant de l’OFPRA (Office français de protecti (...)
  • 21 Leur origine urbaine est, elle, inchangée : la plupart arrivent de Kaboul.

29Kabir et Ahmad Shah présentent un profil légèrement différent de celui d’Osman, Mokkhi et Assad. Leurs compétences linguistiques sont sensiblement différentes (maîtrise supplémentaire du pachto) et reflètent l’évolution de la migration afghane en Inde si l’on considère la demande d’asile. Alors que celle-ci était très faible depuis 2001, elle a fortement augmenté à partir de 2005 pour être trois à quatre fois plus importante en 200920 et elle est principalement le fait de locuteurs de pachto21. Par ailleurs, arrivés plus récemment et à l’âge adulte, ils n’ont pas été socialisés en Inde. Néanmoins, ils parviennent eux aussi à occuper cette place d’intermédiaire, acquise grâce à deux éléments centraux – une position charnière et une mobilité personnelle – qui font d’eux, comme des trois jeunes Tadjiks, des courtiers médicaux.

Les réfugiés, courtiers du tourisme médical

30Je m’appuie ici sur l’analyse développée par Giorgio Blundo (1995) sur les courtiers du développement. Un courtier est « un manipulateur professionnel de personnes et d’informations qui crée de la communication en vue d’un profit » lequel peut être économique, social et/ou politique (Boissevain, cité par Blundo 1995 : 74). Les courtiers médicaux sont le résultat de deux dynamiques : la recherche par le monde médical indien d’acteurs pouvant faciliter la collaboration avec des patients étrangers, et celle, par les patients afghans, de personnes pouvant les aider lors de ce séjour médical en terre inconnue. Ces dynamiques rejoignent un besoin des réfugiés : celui de trouver des activités économiques leur permettant de subvenir à leurs besoins. Pour être courtier, on l’a vu, il faut disposer de « compétences “techniques” et [d’]une connaissance “endogène” du milieu » (Blundo ibid. : 74), ce que les réfugiés ont acquis grâce à la scolarisation, l’enfance ou l’adolescence passées à Delhi pour certains, par la force des choses pour d’autres, c’est-à-dire la nécessaire adaptation aux conditions de vie sur place.

31Mais plus significativement, ils ont en commun d’avoir

[...] voyagé, voire vécu longtemps en dehors de leur milieu d’origine. Pour certains, le voyage a été l’occasion d’apprendre une nouvelle langue, pour d’autres un métier, mais en général c’est à partir de cette mobilité personnelle que débute le processus de formation de l’intermédiaire en tant que personnage capable d’exercer une médiation entre des mondes différents. (Ibid. : 83.)

32Cette mobilité place les réfugiés dans « une position de “centralité” […] à l’intersection de plusieurs réseaux sociaux » : des réseaux familiaux, ethniques et nationaux (panchiri, afghans) qui se déploient à travers les frontières, des réseaux basés sur la condition de réfugié (les guides-réfugiés) ou forgés sur place (réseaux amicaux ou professionnels). Ils occupent une « position charnière entre des systèmes culturels symboliques différents » (ibid. : 79 et 82) et jouent un rôle clé dans le processus de compréhension interculturelle : ils sont à la fois les vecteurs et les acteurs de la traduction culturelle qui consiste d’une part à adapter les concepts du système médical indien aux patients afghans et d’autre part à traduire les questions et les inquiétudes de ces derniers aux docteurs locaux.

33Le guide occupe une position stratégique dans la mesure où il peut favoriser ou au contraire entraver la circulation des informations et avoir ainsi une influence sur les choix (des médecins, des structures) et donc sur les trajectoires thérapeutiques des personnes qu’il « manipule », c’est-à-dire conseille et oriente. Les histoires d’associations frauduleuses entre réfugiés et docteurs indiens aux dépens des patients afghans en témoignent. Elles mènent à des conflits entre Afghans mais montrent, dans le même temps, la coopération qui peut s’instaurer entre les réfugiés et le monde indien. Mais parfois, cette relation s’inverse, quand les patients, par exemple, disparaissent sans payer leur guide. Il s’agit donc d’une relation relativement précaire qui peut tourner au bénéfice de l’une ou l’autre des parties. L’un des moyens de l’éviter est d’avoir recours à des réseaux d’interconnaissance dans le recrutement du guide ou des patients.

34L’émergence de cette figure du courtier s’explique notamment par la volonté de celui-ci de jouer ce rôle car il va en retirer un « profit » ou des « honoraires » (Boissevain cité par Blundo ibid. : 89). Ce profit fonctionne de façon cumulative : « les ressources relationnelles (mais aussi les connaissances et les compétences) servent à accumuler des ressources économiques » et sociales (Blundo id.). Le travail de guide permet tout d’abord aux réfugiés d’améliorer significativement leurs conditions économiques. Le salaire qu’ils en tirent est souvent très supérieur à ce qu’ils peuvent espérer gagner dans des emplois du secteur informel où leur statut d’étranger les place en position de grande précarité (salaires moindres et parfois non versés, préférence pour les locaux). Néanmoins, cette niche économique demeure fragile, les réfugiés étant en concurrence avec les facilitateurs des grands hôpitaux et avec les étudiants afghans, qui peuvent se prévaloir des mêmes compétences que les réfugiés. On a vu dans les propos d’Ahmad Shah que celui-ci tentait de valoriser son statut de réfugié en dénigrant les motivations des étudiants, les jugeant moins essentielles que celles des réfugiés.

35Au-delà de l’aspect économique, être guide constitue un moyen pour les réfugiés d’affirmer une identité positive face à leurs compatriotes et aux autres réfugiés alors que beaucoup endurent une vie marginale dans la capitale indienne. Les cartes officielles des hôpitaux, les cartes de visite et le téléphone constituent autant d’attributs qui montrent aux yeux de tous une certaine réussite et, de fait, Assad comme Kabir ont évoqué à plusieurs reprises la fierté qu’ils ressentaient à travailler comme guides. Des amitiés se tissent avec certains docteurs, avec certains patients. Les réfugiés reçoivent des cadeaux, comme des tasses à l’effigie d’un centre médical, des douceurs d’Afghanistan (fruits secs, sucreries). Certains jouissent d’une bonne réputation, d’un certain prestige, ce qui constitue en soi une satisfaction psychologique mais aussi qui assure une certaine pérennité de leur activité.

36On peut alors parler de véritable entreprise sociale et économique et qualifier les réfugiés de « self-made men », d’« entrepreneurs qui bâtissent, pièce par pièce, leur position sociale, et dont les trajectoires possibles varient selon le degré d’intégration dans le système local et le capital social de relations et de prestige dont ils jouissent au départ » (Blundo ibid. : 84). Le cas d’Assad en est l’illustration. Son appartenance au puissant réseau panchiri, l’ancienneté de son exil, sa familiarité avec le monde indien l’ont conduit à pouvoir ancrer une activité qui demeure relativement aléatoire pour les autres réfugiés.

  • 22 Son activité de guide vaut à Ahmad Shah des réductions pour les consultations auprès des meilleurs (...)

37Enfin, en matière de santé, le partenariat entre citoyens, réfugiés afghans et médecins indiens permet aux réfugiés de bénéficier d’un meilleur accès aux services de santé dans la capitale indienne : ils obtiennent des réductions du prix ou la gratuité des consultations22, ils ont accès à des docteurs (très) qualifiés. Ces nouvelles pratiques ont donc un effet sensible sur les inégalités sociales, spatiales et économiques existant dans le domaine de la santé. Elles les renforcent dans le cas des réfugiés, qui ont accès à des aides du HCR en matière de santé (ce dont ne dispose pas la population indienne) mais elles les atténuent dans le cas des demandeurs d’asile, qui, eux, ne sont pas pris en charge pendant l’examen de leur dossier.

Conclusion

38Cet angle inédit pour parler du tourisme médical permet de renverser la perspective classique selon laquelle ce phénomène est avant tout présenté comme le résultat de flux transnationaux du Nord vers le Sud et de contribuer ainsi à une approche de la globalisation à travers des mouvements Sud-Sud. Par ailleurs, il invite à ne pas limiter l’analyse aux patients et aux systèmes de santé et à considérer l’ensemble des acteurs du réseau transnational et transculturel créé par ces mobilités internationales de santé.

39Bien que cette activité de guide soit fortement recherchée, elle demeure une économie de la débrouille, de l’interstice, à laquelle les réfugiés sont cantonnés du fait de leur statut précaire et de leur condition d’étranger. Néanmoins, elle nous donne à voir les réfugiés comme des courtiers, des personnes-clés à la croisée de différents milieux. S’appuyant sur des réseaux communautaires fondés sur les liens familiaux ou l’appartenance ethnique et/ou géographique, ou suivant des logiques plus transversales impliquant des partenariats intra-ethniques, les réfugiés bricolent pour se faire une place dans la société indienne. Leur activité de guide leur permet tout autant de s’y intégrer que de cultiver leur sentiment d’appartenance afghane, tadjike, panchiri, etc. Également, ce travail de guide nourrit l’identité “réfugié” quand ils mettent en avant leur légitimité supérieure à exercer cette profession du fait de leur précarité, tout en renversant le stigmate associé à l’image de vulnérabilité qui leur est souvent associée, et en affirmant une identité positive basée sur les compétences acquises dans l’exil.

40Sources d’opportunités pour les réfugiés, ces mobilités renforcent un réseau transnational afghan, dont les réfugiés sont un maillon, en générant de nouvelles circulations. Le réseau transnational constitué par les patients et les réfugiés représente un espace de circulation de biens matériels et immatériels. La nature des biens et des informations échangées, les questions de confiance entre les patients et leurs guides sont autant de témoins de la production et de la reproduction des relations sociales entre personnes plurilocalisées (Monsutti 2004), que ce phénomène du tourisme médical donne à voir et qu’il conviendrait d’explorer plus en détail. Les biens immatériels qui circulent consistent en informations sur la famille, le pays, la politique, mais aussi sur les conditions de vie des réfugiés en Inde et les opportunités que peut procurer le statut.

41Quand bien même le nombre de places en réinstallation est en forte réduction, de très nombreux réfugiés afghans de Delhi en ont bénéficié depuis les quinze dernières années. Et Ahmad Shah le dit lui-même : « le visa médical est le plus simple à obtenir, il a une validité d’un an et on peut le renouveler sur place. Tout le monde le sait ! » On ne peut ainsi manquer de rapprocher ce phénomène en plein essor qu’est le tourisme médical afghan en Inde de la récente augmentation du nombre de demandeurs d’asile qui arrivent avec des visas médicaux. Le terme de « réfugiés médicaux » apparaît trop politique à Beth Kangas (2010) car il sous-entend que les patients fuient des conditions locales menaçant leur vie et que cela pourrait être imputé au gouvernement, incapable de fournir des services appropriés. Aujourd’hui, les demandeurs d’asile cherchent avant tout à prouver des persécutions individuelles, car c’est ce qui fonde le statut de réfugié tel qu’il a été consacré dans la Convention de Genève. Mais on pourrait imaginer que, sur la base de la revendication d’une citoyenneté thérapeutique (Petryna 2002, Robins & von Lieres 2004), les demandeurs d’asile se définissent à l’avenir comme des réfugiés médicaux.

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Notes

1 Bien que ne reconnaissant pas le statut international de réfugié consacré dans la Convention de Genève de 1951 et n’ayant pas voté de loi nationale en matière de réfugiés, l’Inde accueille plusieurs populations de réfugiés et permet au HCR de prendre en charge certaines populations, dont les Afghans (Baujard 2009 et 2010).

2 La proportion de musulmans d'une part, d’hindous et de sikhs d'autre part, était équivalente dans les années 1990 mais, du fait de politiques différentes menées auprès de ces deux groupes, les premiers ont pour beaucoup poursuivi la migration en Occident, bénéficiant de réinstallations, tandis que les seconds sont en passe d’être naturalisés (Baujard 2009). La réinstallation est l’une des trois solutions durables à l’exil des réfugiés prévue par la Convention de Genève. Elle est appliquée lorsqu’un réfugié ne trouve pas une protection juridique appropriée dans son premier pays d’asile. Dans ce cas, le réfugié est réinstallé vers un deuxième pays d’asile, généralement occidental. Les deux autres solutions durables prévues par le droit international sont le rapatriement dans le pays d’origine et l’intégration locale dans le premier pays d’asile.

3 Voir Kangas (2010 : 350-353) pour une discussion des différentes terminologies en usage.

4 Il s’agit du service d’enregistrement des étrangers.

5 Le prix de l’aller-retour oscille entre 220 et 250€.

6 Un médecin indien de Mumbai donne la même appréciation dans le cas des Yéménites (Kangas 2007 : 303).

7 Notons par ailleurs que ces acteurs sont aussi très actifs au Népal et au Bangladesh, ce qui conduit à faire de l’Inde un pôle médical incontournable de la région.

8 IRIN est un service d’information et d’analyse du United Nations Office for the Coordination of Humanitarian Affairs. Ces informations sont reprises par un site consacré au tourisme médical : http ://www.medicaltourismcompany.com/en/news/afghan-india-medical-tourism.html, consulté le 20novembre 2011.

9 Il serait intéressant de savoir ce que ce nombre représente sur le nombre total de visas délivrés, une donnée pour le moment inconnue.

10 La répartition ethnique estimée est la suivante : 40% de Pachtounes, 25% de Tadjiks, 15% de Hazaras, 6% d’Ouzbeks, 2% de Baloutches et de 2% de Turkmènes (Encyclopédie Universalis).

11 L’ayurveda est une des médecines traditionnelles de l’Inde.

12 Voir supra, note 3.

13 Soit environ 200€ (le taux de change à l’époque étant de 1€ pour 60 rs).

14 Surnommé « le lion du Panchir », Massoud était le grand leader de la résistance afghane face aux Taliban ; il a été assassiné le 9septembre 2001. Le Panchir est une région du nord-est de l’Afghanistan.

15 Très nombreux à Delhi à la suite de la Partition (1947), les Penjabis d’Inde sont essentiellement hindous et sikhs. Ces derniers, qui ont placé l’enseignement au cœur de leur religion, ont ouvert de nombreuses écoles de qualité, ce qui a dicté le choix du père d’Assad.

16 Il s’agit du nom du mouvement de résistance mené par Massoud.

17 Le pachto, langue officielle d’Afghanistan avec le dari, est la langue des Pachtounes. Elle n’est parlée que par ces derniers et les personnes habitant les régions où ils sont majoritaires, c’est-à-dire la partie sud du pays. La proportion de locuteurs serait de 32% pour le pachto et de 22,5% pour le dari, voir http ://www.ethnologue.com/show_country.asp ?name=afghanistan, consulté le 1erfévrier 2012.

18 Il a appris le pachto au contact des réfugiés pachtounes vivant au Pakistan.

19 Ce quartier musulman populaire et conservateur se trouve juste à côté de l’hôpital Apollo.

20 Ce phénomène a conduit le HCR à faire appel à un consultant de l’OFPRA (Office français de protection des réfugiés et des apatrides) pour traiter cette demande : un français d’origine iranienne spécialiste de la question afghane, interrogé en septembre2009.

21 Leur origine urbaine est, elle, inchangée : la plupart arrivent de Kaboul.

22 Son activité de guide vaut à Ahmad Shah des réductions pour les consultations auprès des meilleurs médecins de la ville (500 ou lieu de 600 roupies) ; Kabir, lui, jouit de leur gratuité.

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Pour citer cet article

Référence papier

Julie Baujard, « Intermédiaires du tourisme médical. Les réfugiés afghans de Delhi », Moussons, 19 | 2012, 151-162.

Référence électronique

Julie Baujard, « Intermédiaires du tourisme médical. Les réfugiés afghans de Delhi », Moussons [En ligne], 19 | 2012, mis en ligne le 11 octobre 2012, consulté le 24 mai 2017. URL : http://moussons.revues.org/1296 ; DOI : 10.4000/moussons.1296

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Auteur

Julie Baujard

Julie Baujard est anthropologue, membre associée de l’IrAsia (Aix-Marseille Université, CNRS, IrAsia UMR 7306, 13003, Marseille, France) et du Centre d’étude de l’Inde et de l’Asie du Sud (EHESS, CNRS, CEIAS UMR 8564, 75013, Paris, France). Elle a soutenu sa thèse en 2008 sur les dynamiques identitaires au sein des groupes de réfugiés vivant à Delhi, capitale de l’Inde. Depuis, elle poursuit ce travail sur les réfugiés vivant en milieu urbain indien en s’intéressant à la fois aux processus de socialisation des réfugiés, mis en perspective avec les autres étrangers vivant en ville, et aux modes de construction et aux pratiques de gestion de l’altérité par les gouvernements du Sud à travers l’exemple de l’Inde

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