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Ethnographie d’un hôpital cambodgien

Espaces et dynamiques sociales
Ethnography of a Cambodian Hospital: Spaces and Social Dynamics
Céline Dumas et Anne-Laure Faurand-Tournaire
p. 97-120

Résumés

Dès le protectorat français et depuis l’indépendance, l’hôpital a été la « vitrine » politique de santé au Cambodge. Aujourd’hui, l’hôpital fait l’objet d’enjeux politiques, économiques et sociaux qui traversent la société cambodgienne contemporaine. Cet article propose une analyse de l’espace physique et social qui régit le quotidien hospitalier dans le cadre d’une ethnographie d’une maternité de Phnom Penh. Une description ethnographique des espaces de l’hôpital permet de le définir comme un espace ouvert à compartiments clos ; espace ouvert à l’intérieur duquel se dessinent des pôles professionnels et domestiques ou en lien avec la saleté et la propreté. Les frontières entre ces différents pôles délimitent des espaces clos où les accès sont strictement contrôlés. Cet emboîtement des espaces permet de comprendre la dynamique de la gestion de l’espace physique mais également social. L’organisation hospitalière est régie par une double hiérarchie, à la fois professionnelle et sociale. Cette hiérarchisation se retrouve dans la répartition des tâches quotidiennes où le « sale boulot » demeure attribué au personnel au plus bas de l’échelle hospitalière et sociale. Si l’organisation sociale à l’hôpital reflète en partie la hiérarchie de la société cambodgienne, nos observations montrent que le jeu social est plus subtil, faisant parfois intervenir le pouvoir acquis par l’appartenance politique des soignants ou l’origine sociale des malades. De même, il n’est pas uniquement question de pouvoir et de hiérarchie dans les rapports sociaux intra-hospitaliers : les usages de l’argent et son partage entre les divers soignants estompent les rapports de pouvoir entre les personnels soignants et participent à l’élaboration de sociabilité soignante au sein de l’hôpital.

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Texte intégral

Introduction

1De manière générale, l’hôpital a fait l’objet de recherches anthropologiques et sociologiques ; il a été étudié en tant qu’« institution totale » (Goffman 1979 [trad. 1961]) avec un intérêt plus particulièrement porté aux rapports sociaux entre soignants et à la relation soignant-soigné (Arborio 2001 ; Peneff 1992 ; Strauss 1992 ; Véga 2000). Mais ces études ont laissé peu de place à l’analyse des rapports de cette institution avec la société.

2Dans les pays du Sud, l’hôpital est l’objet de peu de recherches bien que l’on trouve des éléments dans des études portant sur les systèmes de santé (Bonnet & Jaffré 2003 ; Hours 1985). Une étude socio-anthropologique, réalisée dans les hôpitaux et les centres de santé de cinq capitales de l’Afrique de l’Ouest, met en lumière « l’importance et la nature des dysfonctionnements des services de santé tels qu’ils apparaissent massivement dans les interactions entre soignants et soignés » (Jaffré & Olivier de Sardan 2003). Elle analyse les mécanismes culturels, psychologiques, sociaux et politiques à l’origine des dysfonctionnements et des violences observés dans ces lieux de soins.

3Au Bangladesh, un travail centré sur un seul hôpital (Zaman 2003) analyse les rapports sociaux au sein de l’hôpital entre l’ensemble des acteurs, des patients aux médecins en passant par les personnels d’entretien. L’auteur montre que l’hôpital peut être analysé comme un « miroir de la société » bangladaise dans son ensemble, « including the general poverty and resource scarcity of the country, the social value of hierarchy, value of family, prevalence of violence, invisibility of women, low public morality, and inventiveness » (ibid. : 5).

4Au Cambodge, le travail d’Anne Guillou (2001, 2009) sur les médecins cambodgiens apporte des éléments de compréhension du fonctionnement de l’hôpital dans les années 1990. Elle montre dans le cadre d’un service hospitalier public où personnels soignants cambodgiens et « humanitaires » étrangers d’ONG travaillent ensemble que les rapports hiérarchiques et de pouvoir dans l’organisation hospitalière sont régis en partie par des considérations économiques et le statut professionnel propre aux soignants occidentaux.

5Dans le cadre d’une ethnographie d’un hôpital public de Phnom Penh, ce travail propose d’analyser les enjeux microsociaux au sein de l’hôpital en s’intéressant aux espaces physiques et sociaux de ce lieu.

  • 1 Desclaux, Alice, Céline Dumas, Pascale Hancart-Petitet & Anne-Laure Faurand-Tournaire, décembre 200 (...)
  • 2 Pour un plus large développement du positionnement de recherche sur le terrain, se reporter aux tra (...)

6Cet article s’appuie sur des travaux collectifs de recherche menés dans le cadre d’un projet ANRS1 (Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites virales). Le terrain fut réalisé d’août à novembre 2007, dans un même lieu, une grande maternité publique de Phnom Penh, la capitale du Cambodge. La collecte de données d’observations a été possible grâce à une présence quotidienne de plusieurs semaines dans les services et des entretiens furent réalisés avec la collaboration d’assistantes de recherche cambodgiennes francophones2. Le travail de terrain de chaque chercheuse apporte un regard différent et complémentaire sur cette grande structure de soins. Une des approches privilégie l’observation du travail des ouvriers tandis que la seconde est centrée sur l’observation du service de la salle d’accouchements.

7Nous proposons d’aborder l’étude de l’hôpital cambodgien à travers ses espaces et ses dynamiques sociales après un rappel du contexte historique de leur naissance. En effet, l’hôpital contemporain ne peut être compris sans analyser les enjeux de sa construction au fil de l’histoire du Cambodge.

Les hôpitaux dans l’histoire sanitaire et politique du Cambodge

  • 3 Notons, à la suite de Soizick Crochet (2008), que l’utilisation ici du terme « hôpital » renvoie à (...)
  • 4 Le protectorat de la France sur le Cambodge est instauré en 1863.

8Les premières traces écrites de l’histoire des soins au Cambodge remontent au règne mahāyānique du roi Jayavarman VII (fin du xiie-début du xiiie siècle). Des stèles mentionnent une organisation médicale dans le royaume et l’existence de 102 hôpitaux3 (Ang 1992) sur le territoire khmer de cette époque. Néanmoins, c’est l’avènement du protectorat français au milieu du xixe siècle4 qui pose les premiers soubassements du système hospitalier cambodgien contemporain.

Le contexte colonial

  • 5 À titre d’exemple, le Cambodge compte, en 1908, 8 établissements de soins (hôpitaux, ambulances, in (...)

9Selon Laurence Monnais-Rousselot (1999), la politique sanitaire de la France en Indochine, inscrite dans l’action sociale, « s’érig[é]e en un système organisé » qui s’appuie sur des mesures préventives et un service d’Assistance Médicale Indigène (AMI). L’action sanitaire des colons français en Indochine se concentre alors sur les territoires de l’actuel Viêt Nam5. Au Cambodge, c’est principalement la capitale Phnom Penh qui en bénéficie. En 1884, la première ambulance est mise en fonction et un hôpital mixte, à la fois militaire et civil, est construit entre 1887 et 1891. En 1905, cet hôpital est agrandi pour recevoir des patients indigènes (Guillou 2001) ; il comprend 146 lits en 1908 dont 63 pour les Européens (Trankell & Ovesen 2004). La répartition des soins avec les autres provinces est très inégale. Ce n’est qu’au début des années 1930 que se met en place un « réseau de petits hôpitaux provinciaux de 20 à 100 lits et d’infirmeries sommaires de campagne », encore peu fréquentés par la population (Guillou 2001). En 1927, un deuxième hôpital pour la population indigène voit le jour à Phnom Penh.

10Les bases du système biomédical mis en place sous la colonisation demeurent hétérogènes à l’échelle du territoire ; les infrastructures sont principalement concentrées dans la capitale à la veille de l’indépendance.

La période de l’indépendance

  • 6 L’auteure explique que la province de Kandal (celle de la capitale Phnom Penh) détenait les trois q (...)
  • 7 Les années dites du Sangkum correspondent à la période au pouvoir de Sihanouk (1955-1970) et font s (...)

11À la suite de l’indépendance en 1953, le régime sihanoukiste étend le réseau de soins publics dans les provinces avec la construction de dispensaires et d’hôpitaux régionaux. Les données chiffrées sur les constructions de cette période montrent cet essor ; entre 1955 et 1969, le pays passe de 2445 lits d’hospitalisation à 7434, et de 16 hôpitaux ou centres de santé à 69 (Guillou 2001). Cependant, ces bâtiments fraîchement construits manquent souvent de personnel et de moyens. Ce vide est caractéristique des zones rurales ou reculées, et le déséquilibre entre Phnom Penh et le reste du pays s’accentue à cette période6 (Crochet 2008). Guillou (2001) présente cette période de construction hospitalière dans le pays comme « la mise en scène de la providence monarchique » où les nouvelles constructions, dont l’usage se limitait parfois à leur simple inauguration (Crochet 2008), servaient de faire-valoir à la politique du gouvernement du Sangkum7. La période conflictuelle qui suit ces quinze années d’indépendance met un terme au développement du système de soins mis en place sous ce régime.

La période des conflits

  • 8 L’analyse de la politique sanitaire sous le régime khmer rouge met en avant de nombreux paradoxes. (...)
  • 9 Les Khmers Rouges, arrivés au pouvoir le 17 avril 1975, ont divisé la société cambodgienne entre le (...)

12La période historique dite « des conflits », avec l’extension de la guerre d’Indochine sur le territoire cambodgien à partir de 1970, interrompt le développement du système public de soins. Le système hospitalier est désorganisé, en raison de la guerre et de l’afflux de blessés et de réfugiés, puis « réorganisé » selon l’idéologie8 du régime khmer rouge. Un nouveau schéma social9 est mis en place par le régime, et si les cadres bénéficient de soins corrects au début du régime (Picq 1984), la situation se dégrade au fur et à mesure que l’on descend le long de la hiérarchie révolutionnaire. Cette dégradation des soins s’accentue pour tous au fil de la mise en place du régime, et l’ensemble de la population ne connaît alors que des traitements rudimentaires, voire la pénurie. L’organisation du réseau de soins est calquée sur les nouvelles subdivisions administratives que sont les zones, les régions et les districts, reprenant un schéma organisationnel pyramidal. Les noms des hôpitaux sont modifiés, et une nouvelle hiérarchie médicale s’installe (Den 1982). Des centres de santé au niveau des coopératives sont établis pour le « peuple nouveau ». Les témoignages montrent qu’ils étaient répartis dans tout le pays et proches des lieux d’habitation. Ils sont cependant frustes et vétustes. Les locaux utilisés peuvent être des pagodes, des écoles, des hangars, des maisons individuelles ou de simples paillotes.

13Ces quatre années de régime totalitaire conduisent à la mort un cinquième de la population cambodgienne. Lors de l’entrée des troupes vietnamiennes sur le territoire en janvier 1979 la quasi-totalité du système de soins nécessite d’être reconstruit en termes d’infrastructures et de personnels.

L’histoire récente (1979-2000)

14À la chute du régime khmer rouge en 1979, l’occupant vietnamien et l’aide internationale deviennent les nouveaux acteurs de l’organisation du système de soins publics cambodgien. À une première phase d’urgence (1979-1981) fait suite une phase dite de « développement » jusqu’au retrait vietnamien (1988-1989).

  • 10 L’hôpital chinois (pet chen) est nommé « hôpital du 7 janvier » en commémoration de la date de la « (...)

15Dès l’année 1979, de nouveaux personnels sont formés à la hâte devant l’importance des besoins sanitaires. Les hôpitaux et les dispensaires ouvrent de nouveau au début de cette même année. Le régime d’occupation vietnamien exerce un pouvoir de contrôle, doublant d’un expert vietnamien chaque poste important dans l’organisation des soins. Les hôpitaux de Phnom Penh sont renommés par le pouvoir vietnamien10 servant, là encore, de « faire-valoir » politique au régime vietnamien qui maintient un pouvoir politique fort.

  • 11 Un hôpital de province a été attribué à différentes équipes des Croix-Rouge nationales : ainsi la C (...)
  • 12 En 1988, le système de soins comprend 188 hôpitaux (centraux, provincial, de district ou privés), c (...)

16Début 1980, la réhabilitation des bâtiments retrouvés dans un état défectueux est un premier travail des équipes des sociétés nationales de la Croix-Rouge mené sous l’impulsion du Comité international de la Croix-Rouge (CICR)11. Après une première phase de reconstruction puis la restauration des bâtiments principaux, l’accent est mis sur l’équipement en matériel de base. Parallèlement, un vaste programme de distribution de médicaments est mis en place. Les hôpitaux de la capitale et quelques hôpitaux en province (Battambang, Kompong Chhnang) bénéficient les premiers de ce programme. En 1981, le CICR retire ses équipes médicales pour laisser la place plus qu’uniquement à des coopérations internationales ou bilatérales. Certains hôpitaux sont « attribués » à la coopération d’un pays (dont une majorité de pays socialistes) ou à une organisation non gouvernementale (ONG) – l’hôpital national pédiatrique à World Vision, l’hôpital du 7 janvier à Cuba (Philippides 1984) – et les équipements des hôpitaux de Phnom Penh sont renforcés. Cette première période d’urgence et de développement permet de remettre en route le système hospitalier12 selon une vision curative de la médecine qui privilégie l’exercice hospitalier (Crochet 2008 : 379).

  • 13 Mise en place des districts opérationnels qui sont des zones géographiques définies en fonction de (...)

17Dès la fin des années 1980, le système évolue vers une relative libéralisation économique et politique. Après l’élection de 1993, une réforme de la santé est mise en place dont l’objectif est d’améliorer l’efficacité du système de santé en modifiant son organisation13 et son financement. La gratuité des soins en vigueur est remplacée par le système de recouvrement des coûts (user fees) qui est mis en place par le ministère de la Santé à partir de 1996 (Yanagisawa et al. 2004). Le financement de la santé reste largement le fait de l’assistance internationale au cours de ces deux décades qui suivent le désengagement de l’État (Crochet 2008).

  • 14 En 2004, selon l’Institut national des statistiques, le pays comptait 1114 structures de soins publ (...)
  • 15 Il n’y a pas d’adéquation géographique entre les districts administratifs (srok) et les operationne (...)

18Aujourd’hui encore, organisé de façon pyramidale, le système hospitalier public cambodgien14 comprend des hôpitaux centraux dits « de référence » qui se situent dans la capitale, et des hôpitaux provinciaux au niveau de chaque province (khet ou operationnal district15). Enfin, des centres de santé sont répartis dans les districts (srok) et disposent parfois de lits d’hospitalisation. Les plus petites unités de soins sont les dispensaires que l’on trouve au niveau des villages (khum).

19À côté de cette offre publique de soins, souvent délaissée ou décriée par la population, une offre privée diverse se développe depuis les années 1990. Cette organisation très centralisée renforce la concentration de l’offre de soins à Phnom Penh.

20La place de l’hôpital au cours de l’histoire sanitaire du Cambodge montre comment cette « institution » est un lieu important des politiques sanitaires et constitue la « vitrine » de l’action politique. Ainsi, les noms des hôpitaux cambodgiens changent à l’avènement de chaque nouveau régime politique et aujourd’hui encore les hôpitaux sont l’image des coopérations bilatérales (par exemple l’hôpital Calmette est associé à la coopération bilatérale avec la France). Dans le contexte plus récent de libéralisation économique, la nouvelle politique de recouvrement des coûts offre une nouvelle image du système de santé qui serait plus conforme aux directives internationales.

21Abordons à présent la description d’un hôpital dans la capitale du pays.

L’hôpital : un « espace ouvert à compartiments clos »

22L’hôpital étudié dans le cadre de ce travail peut se définir à la fois comme un espace ouvert et clos : tout d’abord d’un point de vue architectural, ou selon la circulation des différents acteurs, mais aussi selon une distinction entre public et privé. Cette structure de soins, sous l’autorité du ministère de la Santé, est un espace public, pourtant, il est possible d’y observer des activités privées, privatisant en partie certains lieux. Nous proposons une analyse du contrôle social de l’espace dans l’hôpital, que nous définissons comme un « espace ouvert à compartiments clos », grâce à une ethnographie de différents lieux de l’hôpital.

L’hôpital comme espace ouvert

  • 16 Moto dup ou mototaxi.
  • 17 Les tuk tuk sont des petits taxis composés d’une carriole couverte, attelée à une moto. On peut y a (...)

23L’hôpital où s’est déroulée notre enquête se situe dans un quartier résidentiel. Mais l’avenue qui y mène est souvent encombrée de moto dup16 ou de tuk tuk17 qui déposent les femmes enceintes pour leurs consultations ou pour accoucher. À l’extérieur de la grille d’entrée et des barrières qui ceinturent le bâtiment, les conducteurs de taxi attendent activement les clients. Les deux trottoirs sont occupés par des parkings, mais aussi par quelques vendeurs ambulants. Aucune de ces « petites gens » n’est admise dans l’enceinte de l’hôpital pour y exercer une activité commerciale. Par contre, pour le public, il est aisé de pénétrer dans l’hôpital et de circuler ; malgré la présence de gardiens, ces derniers ne peuvent contrôler l’afflux des nombreux visiteurs.

  • 18 PMTCT : Prevention of Mother To Child Transmission (of HIV), programme national de prévention de la (...)

24À l’entrée succède un hall immense où des dizaines de femmes en vêtements imprimés de fleurs attendent patiemment leur tour sur des bancs de bois. Une seconde foule s’agglutine à droite de l’entrée : ce sont les files d’inscription de l’administration où l’on remet un dossier à chaque femme. C’est aussi là que se trouve le service de recouvrement de coûts et où les femmes doivent régler le forfait de la consultation ou de l’accouchement. Sur la gauche, se trouve un vestiaire pour les hommes de la sécurité, puis la pharmacie derrière ses portes et fenêtres vitrées. Le hall immense dessert de nombreuses salles de consultation ou de réunion : salles destinées à « l’éducation aux mères », consultations pré-IVG, bloc du service de PMTCT18, services de vaccination pour le tétanos, soins dentaires et consultations prénatales.

Fig. 1 : Hall d’entrée principal (entrée par la façade est du bâtiment)

©Anne-Laure Faurand-Tournaire

  • 19 C’est un élément que l’on retrouve dans les habitations privées, à ce titre Phuoeng Sophean (1997) (...)

25Le hall est ventilé par des murs à claire-voie et des grilles remplacent les portes d’entrée. C’est aussi le fond d’un immense puits patio autour duquel sont organisés les deux étages supérieurs de l’hôpital et qui permet la circulation de l’air19.

26Si l’on poursuit au rez-de-chaussée, on arrive à la cantine avec des tables extérieures à l’ombre des arbres qui semblent être l’apanage des hommes. L’intérieur de la cafétéria est aussi une boutique pour les malades où l’on trouve pots de chambres, thermos à fleurs, couettes, coussins et polochons de satin criard, savons, brosses à dents, bonnets de laine, serviettes de toilette, etc. Les services du restaurant sont surtout utilisés par le personnel soignant. Le grand amphithéâtre jouxte le restaurant ; c’est le lieu où les médecins ont leur réunion de formation hebdomadaire. En face de l’amphithéâtre se trouvent les dortoirs de garde pour les médecins, les sanitaires et les vestiaires pour l’ensemble du personnel. La lingerie et les pièces de services techniques sont au fond du dernier couloir, sur le côté de l’hôpital. Cet espace, considéré comme sale, est un lieu où circulent principalement les ouvriers.

27Le poste d’incinération des déchets et le lieu de stockage des poubelles ont été installés à l’arrière du bâtiment. La rue à l’arrière de l’hôpital est encombrée de déchets « valorisables » ; les acheteurs munis de balance attendent les soignants pour la revente de bouteilles en plastiques ou canettes métallisées récupérées dans les services.

28Enfin, les deux étages de l’hôpital sont distincts. Le premier étage est réservé aux services cliniques : à gauche, le service de salle d’accouchement jumelé à la salle d’opération et en face, le service de gynécologie. À droite, le service de « Maternité » héberge à la fois les « grossesses pathologiques » et les femmes en post-partum. Le deuxième étage, vide et calme, est réservé aux bureaux de la direction et aux salles d’enseignements. Seuls les chefs de service et la direction de l’hôpital y accèdent.

29L’hôpital est un vaste bâtiment moderne construit de 1995 à 1997 où chaque étage est ouvert sur les autres pour permettre la circulation de l’air, ce qui offre un espace largement ouvert sur l’extérieur. Entrer et sortir de l’hôpital est aisé, en dépit de la surveillance des gardiens à l’entrée et à chaque étage. La nécessité de cette surveillance peut être ramenée à la perméabilité de cet espace ; des vols de chaussures, téléphones ou vêtements sont régulièrement dénoncés par les soignants et les malades.

Fig. 2 : Poubelles, poste d’incinération (gauche), lingerie (droite), situés à l’arrière du bâtiment (façade ouest du bâtiment)

©Céline Dumas

30Cette première description générale de l’espace hospitalier permet d’aborder et d’analyser la hiérarchisation et la polarisation de l’hôpital.

Hiérarchisation et polarisation de l’espace hospitalier

31Si l’hôpital peut de prime abord être décrit comme un espace ouvert, nous pouvons également observer une hiérarchisation sociale de cet espace à travers les différentes polarisations des lieux qui le constituent.

  • 20 Soizick Crochet met en avant dans ce travail une orientation dans les maisons entre un pôle propre (...)
  • 21 Jacques Népote (2004 : 37) explique que dans la maison cambodgienne (et son enclos) « les latrines (...)

32Une orientation générale de l’espace de l’hôpital se dessine tout d’abord entre le bas et le haut et entre l’avant et l’arrière (respectivement l’est et l’ouest). Les espaces « en marge », comme le poste d’incinération ou la lingerie, situés à l’arrière du bâtiment (ouest) sont des lieux de déchets ; cette orientation rappelle en partie l’orientation de la maisonnée cambodgienne20 entre un pôle propre et sale (Crochet 1992) et où les points cardinaux orientent la maison21 (Népote 2004).

33La polarisation verticale de l’espace suit la hiérarchie de l’hôpital ; les directeurs et l’administration se trouvent à l’étage le plus élevé, qu’aucun malade n’atteint. Cet axe vertical est par ailleurs signifié par un poste de contrôle avec gardiens à chaque étage du bâtiment. Ainsi, à l’intérieur de cet espace, la circulation est aisée lorsqu’on se limite aux deux premiers niveaux. À l’intérieur du service de maternité, le découpage de l’espace suit une hiérarchie entre soignants et malades et entre soignants eux-mêmes.

34Le service de maternité est le plus grand service de l’hôpital. Il s’agit d’un vaste espace ouvert autour duquel les chambres et quelques locaux sont répartis. Le service est très animé, en particulier en cours de matinée où se mêlent activités de soins et vie courante des familles des parturientes.

35Dans ce service, en dehors des activités de soins effectuées dans les chambres des malades, les infirmières et les sages-femmes se retrouvent dans deux petites enceintes situées au centre du service. Cet espace, délimité physiquement par une demi-palissade de bois d’un mètre et demi de haut et des portes battantes, n’est jamais franchi par les malades et très rarement par les simples ouvrières du service. En effet, si les chefs-ouvrières sont présentes dans cet espace de sociabilité soignant, les autres ouvrières possèdent un vestiaire rudimentaire à l’intérieur des sanitaires du service. Cette enceinte de bois permet aux soignantes d’être vues de tous ceux qui arrivent dans le service. Cependant, les familles n’osent que très rarement solliciter les soignants à l’intérieur de cette enceinte.

Fig. 3 : Plan du service de maternité

©Céline Dumas

36Un élément de la vie quotidienne permet de comprendre le découpage de l’espace pour les différents acteurs du service : il s’agit des chaussures. Il est habituel au Cambodge de se déchausser lorsqu’on entre dans un espace domestique privé. Enlever ces chaussures est présenté comme un acte de bienséance par les familles : « on ne porte pas de chaussure là où l’on dort ». Ainsi, dans le service, les chaussures s’amoncellent à l’entrée de chaque chambre (une chambre comprend huit lits) ; les femmes et les familles circulent chaussées dans le service, y compris dans les sanitaires et se déchaussent à l’entrée des chambres collectives. Cet espace, considéré comme domestique par les familles, est par ailleurs un lieu de travail pour les soignants. Ils entrent et sortent dans les chambres sans ôter leurs chaussures : l’espace domestique est alors un espace de travail. Cet exemple permet de comprendre comment l’espace est appréhendé par les différents acteurs de l’hôpital. Or cette différence n’est pas un élément de conflit, car pour les malades, les médecins sont « propres » et peuvent donc garder leurs chaussures. Pour les soignants, c’est l’utilisation des chaussures réservées à l’hôpital qui légitime le fait d’entrer dans les chambres sans se déchausser.

  • 22 Nous noterons avec une majuscule le nom des services ou sous-services « Salle de Travail », « Salle (...)

37L’hôpital présente donc des espaces ouverts délimités par des frontières ; ces dernières peuvent être définies par la perception de la propreté ou d’espace professionnel ou domestique. Mais des espaces clos y sont aussi nettement délimités, comme nous allons le voir à travers l’exemple de la Salle d’Accouchement22.

Un espace clos : la Salle d’Accouchement

  • 23 Le « travail » est le terme qui désigne la période de dilatation du col de l’utérus, entraînée par (...)

38La Salle d’Accouchement de l’hôpital observé est en réalité un service entier qui comprend plusieurs unités : la Salle de Travail23, le NCU (Neonatal Care Unit), et les salles d’accouchements proprement dites, que nous nommerons Bloc Obstétrical pour différencier cet espace du service lui-même.

39Le service est isolé du reste de l’hôpital par ses entrées filtrées par de multiples sas. L’entrée du public donne directement accès au bureau de la sage-femme de garde. Cette dernière contrôle ainsi les allées et venues vers la Salle de Travail attenante, mais aussi à la double porte qui mène au couloir distribuant le NCU et les salles d’accouchements. D’autres accès latéraux réservés aux soignants mènent à ce grand couloir et se font par le sas de sortie des brancards de parturientes, et par le vestiaire des sages-femmes. Un dernier accès est celui de la salle « Dirty Utility » employée par les ouvrières de nettoyage. Ces accès donnent sur un autre couloir réservé aux personnels, distribuant le bloc chirurgical et le bloc de stérilisation, couloir lui-même fermé par une double grille à son entrée. Toute personne empruntant ce couloir peut être vue par la fenêtre du bureau de la Chef de Salle du service ou, en face, par celle du Bloc Opératoire. Ainsi, l’accès au service est strictement contrôlé et les parturientes, comme les familles ou les personnels étrangers au service, doivent franchir plusieurs « barrages » pour atteindre le Bloc Obstétrical.

  • 24 Les soignants justifient le transfert et l’isolement de la femme enceinte par des critères d’hygièn (...)

40L’accès au service est contrôlé et le port obligatoire de surblouses de couleur dans le service facilite ce contrôle. Les sages-femmes étrangères au service sont habillées en blanc sans surblouse, alors que celles du service ont une surblouse rose pour celles du Bloc, bleue pour celles du NCU, les médecins stagiaires ont une surblouse vert pâle, blanc immaculé pour les médecins titulaires, les parents autorisés à rendre visite à leur enfant au NCU sont en gris, les parturientes ont un kimono uniforme turquoise qui permet de les repérer lorsqu’elles rejoignent leur famille à l’extérieur du service. Une seule personne accompagnante est autorisée en Salle de Travail, souvent la mère de la parturiente, parfois le mari. Par contre, dès que l’accouchement est imminent, la sage-femme décide de transférer la parturiente au Bloc Obstétrical et aucune personne accompagnante n’est alors autorisée à la suivre24.

Fig. 4 : Portail de l’accès « soignants » aux services du Bloc Obstétrical, Bloc opératoire et Salle de Stérilisation (l’entrée des parturientes se fait par un accès contrôlé à droite de ce portail)

©Anne-Laure Faurand-Tournaire

41L’isolement et le huis clos s’accentuent après avoir franchi la porte du Bloc Obstétrical. En effet, la sollicitation sensorielle peut être inhabituelle pour les parturientes : froid glacial de la climatisation poussée à son maximum, lumière blanche aveuglante des lampes scialytiques, environnement carrelé et meubles en inox dégageant une impression de grande technicité (malgré la vétusté du matériel), silence par rapport au brouhaha du hall et des gémissements collectifs de la Salle de Travail. Le nombre réduit de sages-femmes rend cet espace froid et hostile encore moins chaleureux et prive les parturientes d’un soutien qui les aiderait à surmonter le moment difficile de l’accouchement dans un tel environnement.

42Le service de Salle d’Accouchement est ainsi un espace isolé du reste de l’hôpital par de multiples sas et contrôles. Par ailleurs, toutes les barrières qui protègent l’entrée du service peuvent aussi être interprétées comme des barrières protégeant les espaces qui se trouvent à l’extérieur de ce service. En effet, la Salle d’Accouchement est techniquement un lieu considéré comme l’un des plus propres de l’hôpital car nettoyé en permanence. Mais il est aussi le lieu de souillures plus symboliques liées au sang de l’accouchement ou aux fèces. Si personne ne fait allusion à cette possible contagion symbolique, nous pouvons en trouver la trace dans la phrase d’excuse rituelle qu’une parturiente adresse à la sage-femme qui vient de l’accoucher : elle lui demande pardon de l’avoir obligé à se souiller au contact de son sang et de ses excréments. Cette phrase est la même que celle qui est adressée aux matrones. Mais les trois unités qui composent le service de Salle d’Accouchement restent aussi cloisonnées et étanches entre elles. Bien que les frontières restent invisibles pour le néophyte, elles correspondent à des espaces dont les fonctions sont bien définies, allant aussi symboliquement du plus « propre » au plus « sale », du travail le plus valorisé au moins valorisé, du sommet au bas de l’échelle sociale, tout au long du couloir qui mène aux salles d’accouchements, comme nous le verrons plus loin.

  • 25 Jacques Népote (2004) montre que l’organisation de l’espace de la maison (et son enclos) est liée à (...)

43Ainsi, l’hôpital recouvre en réalité plusieurs espaces. Au premier abord, l’architecture de ce lieu permet d’appréhender l’hôpital comme un vaste espace ouvert ; c’est un lieu perméable où circulent les personnes, les objets mais aussi l’air et les bruits. Cependant, l’observation ethnographique permet de reconnaître une gestion sociale de l’espace hiérarchisée suivant les perceptions de chaque lieu ou suivant la fonction que lui donne l’usager (une chambre d’hospitalisation étant à la fois espace domestique pour les familles et espace de travail pour les soignants). À l’intérieur de cet espace ouvert sur l’extérieur, l’observation de la salle d’accouchement montre combien certains espaces sont cloisonnés et étroitement surveillés. Cet « emboîtement » des espaces dans l’enceinte de l’hôpital permet de comprendre la dynamique de la gestion sociale de l’espace. Le cloisonnement et cette hiérarchisation ne sont pas des caractéristiques propres à l’espace25. Ces éléments peuvent aussi se retrouver dans les relations sociales et en particulier au sein d’un hôpital.

Une organisation hospitalière hiérarchisée

Le poids d’une double hiérarchie

  • 26 Ainsi, on retrouve les grades de médecins-assistants qui n’ont pas leur doctorat, ou infirmières pr (...)

44La société cambodgienne est « fortement cloisonnée, hiérarchisée et structurée par les rapports entre les trois groupes sociaux que sont les fonctionnaires, les commerçants et les paysans » (Guillou 2009). Comme dans toute institution biomédicale, l’hôpital observé subit une hiérarchie rigide qui distingue le personnel soignant et non-soignant (Arborio 2001). Les médecins se situent au sommet de la pyramide. Aux postes habituels de médecins titulaires, outre les chefs de services, cet hôpital universitaire compte plusieurs professeurs, à la tête de l’hôpital, mais aussi de programmes nationaux de prévention périnatale. En Salle d’Accouchement, une sage-femme Chef de Salle supervise le bon fonctionnement du service. Puis, chaque sage-femme Chef d’Équipe dirige l’une des quatre équipes de cinq sages-femmes. Une particularité héritée du système d’enseignement colonial – et de nouveau utilisée dans les suites immédiates de la chute du régime khmer rouge pour permettre la formation rapide de personnels soignants – est le maintien de titres de sages-femmes de grades différents26. En effet, les sages-femmes primaires ont bénéficié d’une formation accélérée en un an. Elles sont habilitées à pratiquer tous les accouchements, mais elles restent hiérarchiquement inférieures aux sages-femmes secondaires qui ont bénéficié du cursus de formation en quatre ans. Enfin, au bas de l’échelle professionnelle se trouvent les ouvrières de nettoyage.

  • 27 Cependant, le capital symbolique de leur statut professionnel les place bien au-dessus des paysans (...)

45Il est intéressant de noter que le profil social des soignants suit schématiquement la hiérarchie sociale de la société cambodgienne : les médecins sont issus d’une certaine bourgeoisie (fonctionnaires ou commerçants), souvent d’origine sino-khmère, suffisamment aisée pour pourvoir aux frais élevés des longues études médicales (Guillou 2001 : 360) (1000 USD le montant des inscriptions universitaires annuelles en 2007). Les sages-femmes sont aussi issues de familles de classes moyennes aisées et cultivées. Tous ont le sentiment d’appartenir à une certaine élite où les études et les diplômes sont très valorisés. Au contraire, les ouvrières sont de jeunes filles issues de familles pauvres et n’ayant pu pour cette raison poursuivre leurs études au-delà du collège ou du lycée27.

46La société cambodgienne, très hiérarchisée, est régie par des codes stricts, obligeant chacun à se positionner socialement par rapport à un interlocuteur, ce qui est perceptible dans les différents termes d’adresses utilisables en fonction de l’âge, du genre, du statut marital, de la position sociale (Guillou 1999).

  • 28 Les ocytociques sont des médicaments favorisant les contractions utérines.

47Cette double hiérarchie, sociale et professionnelle, est pesante au sein du service. La hiérarchie de genre opère aussi entre médecins, souvent masculins, et les sages-femmes. Les médecins sont peu présents dans le service car ils ne sont appelés qu’en cas de complications. Leur parole ne peut être remise en cause par les sages-femmes et aucune négociation n’est possible, contrairement à ce qui peut se passer dans une maternité française où les sages-femmes ont acquis expertise technique et légitimité dans leur domaine, et ont le statut de profession médicale (Carricaburu 1994). Au Cambodge, bien que le système de formation des sages-femmes ainsi que celui des médecins soient issus du modèle d’enseignement français, les sages-femmes cambodgiennes ont un statut d’infirmière spécialisée, ayant plus de responsabilité qu’une infirmière mais n’ayant pas le statut de profession médicale. Elles peuvent paradoxalement administrer des ocytociques28 mais pas d’antalgiques, qui requièrent une ordonnance d’un médecin. Un étudiant en médecine, n’étant pas encore médecin, peut par contre être réprimandé par une sage-femme qui lui enseigne son métier. De même, les ouvrières de nettoyage font l’objet de nombreuses réprimandes de la part des sages-femmes ou des médecins et ne peuvent en aucun cas répliquer directement.

  • 29 Les parturientes sont toujours désignées par le terme de « malades » par les sages-femmes.

48Les femmes enceintes venant accoucher dans ce grand hôpital sont des femmes qui ont pour la plupart d’entre elles de bas revenus. Elles sont souvent traitées sans aménité pendant l’accouchement : elles sont rabrouées, reçoivent des claques sur les cuisses. Contrairement à ce qu’a pu observer Zaman (2003) au Bangladesh, ce n’est pas le statut de « malade29 » qui les met dans une position sociale inférieure par rapport aux soignants. En effet, certaines femmes sont visiblement riches, parées de bijoux en or, et sont au contraire traitées avec beaucoup d’égards, voire avec obséquiosité par les sages-femmes qui les accouchent. Si dans ce cas, les sages-femmes s’adaptent ainsi en fonction du statut social face à une parturiente visiblement aisée, c’est que du service rendu dépend la majeure partie de leurs revenus, donnée sous forme de « cadeau de remerciement » à la fin de chaque accouchement.

49Ainsi, les interactions sociales au sein de l’hôpital obéissent à une double hiérarchie ; hiérarchie sociale et hiérarchie médicale renforcent la position de ceux qui se trouvent au sommet de la pyramide du pouvoir mais complexifient les interactions sociales de travail pour ceux qui les subissent. Par exemple, les sages-femmes ont peu d’espace de négociation face à leurs supérieurs hiérarchiques que sont les médecins. Cependant, face aux parturientes, leur statut professionnel, élevé, ne renforce pas nécessairement leur statut social ; si devant une parturiente visiblement plus pauvre, elles peuvent agir en « supérieures », ce ne sera pas le cas face à une femme visiblement plus riche.

50Au Cambodge, appartenir à un parti politique peut nuancer les rapports de pouvoirs habituels. Adhérer au parti majoritaire du pays constitue un atout pour les soignants, ajoutant au capital « social » de la personne dans les rapports sociaux au travail et permettant une ascension sociale et professionnelle parfois sans rapport avec le niveau de compétence (Guillou 2001 : 460).

51Cette hiérarchie, sociale et médicale, peut également être analysée à travers la répartition des tâches dans le travail hospitalier quotidien.

Le « dirty work » : une autre analyse de la hiérarchie sociale

  • 30 Le « staff », est la grande réunion hebdomadaire du service, en présence des médecins obstétriciens (...)
  • 31 Elément que nous avons préalablement relevé dans le service de maternité ; les vestiaires des simpl (...)

52Nous proposons ici d’analyser la hiérarchisation d’un espace selon le « dirty work » (Hugues, 1996) dans un couloir distribuant le NCU et le Bloc Obstétrical. En effet, malgré l’apparente homogénéité de cet espace tout en longueur, des zones se différencient, correspondant à des fonctions précises mais aussi à une segmentation sociale de l’espace. La première portion du couloir, utilisée en permanence par les sages-femmes du NCU pour se rendre dans leur salle de travail ou de repos, est ainsi une zone de passage considérée comme « propre ». C’est d’ailleurs ici que la table servant de bureau pour les médecins est installée pour le grand « staff30 » du vendredi. Juste après la porte du NCU sont entreposées les poubelles du NCU puis, après quelques mètres, un brancard et une couveuse. Enfin, au-delà des portes du Bloc Obstétrical, le fond du couloir est le domaine des ouvrières de nettoyage. Elles y entreposent le linge propre à plier et les plateaux des kits d’accouchements à préparer avant de les envoyer à la stérilisation. En face, se trouve la porte des toilettes, mais aussi l’espace « Dirty Utility ». C’est ici que se trouvent les diverses poubelles : celles qui contiennent les déchets à incinérer comme les placentas (d’abord égouttés dans une passoire sur un seau), ou bien les corps des enfants mort-nés, les « safety box » contenant les matériels à risque biologique et piquants ou coupants, les flacons de perfusions récupérés pour être vendus au poids aux recycleurs. On y trouve aussi les bacs pour serpillières, de grands éviers en inox, mais qui servent plus souvent pour laver le linge personnel. Si les ouvrières semblent s’être approprié cet espace, cela semble aussi obéir à une forme de relégation spatiale mais aussi sociale31, où les personnels les plus faibles hiérarchiquement occupent les lieux les moins considérés et symboliquement les plus « sales ».

53Everett Hugues, dans ses études sociologiques sur les professions et le travail, a utilisé la notion de « dirty work » ou « sale boulot » pour définir les tâches « physiquement dégoûtantes ou symbolisant quelque chose de dégradant et d’humiliant » (Hugues 1996 : 81). Cette notion permet de considérer le travail de relégation qui existe dans tout travail, et qui consiste à laisser effectuer les tâches les plus ingrates par les autres travailleurs, souvent hiérarchiquement inférieurs.

Fig. 5 : Espace du service réservé aux ouvrières nommé « Dirty Utility »

©Anne-Laure Faurand-Tournaire

  • 32 Nous pouvons énumérer quelques éléments qui composent ce capital « social » : l’ancienneté, le stat (...)
  • 33 À titre comparatif, au Bengladesh (Zaman 2003) les ouvriers réalisent les tâches ingrates tout en t (...)

54Analyser l’organisation du travail à l’hôpital à l’aide de ce concept permet d’appréhender la structuration sociale de l’hôpital. Les infirmières réalisent les actes médicaux en lien avec le corps du malade ; les médecins se protègent de tout contact étroit avec les malades en se limitant souvent à la rédaction des prescriptions et de formulaires. Les ouvriers effectuent de nombreuses tâches qui incombent aux soignants hiérarchiquement supérieurs. Ainsi, il leur arrive de couper le cordon ombilical pendant la garde de nuit, ou de tenir un speculum pour aider le médecin lors d’un avortement, alors que ces tâches relèvent des compétences de l’infirmière et non de celles des ouvriers. Parmi les tâches propres aux ouvrières, les mêmes stratégies se retrouvent : les poubelles du service sont systématiquement emmenées par les ouvrières les plus jeunes, au faible « capital social32 », contrairement au nettoyage des chambres individuelles, réalisé par les mieux placées et qui présentent un capital social plus élevé. Si les tâches les plus ingrates peuvent faire l’objet de négociation entre soignants, il n’y a pas de glissement de fonction au sein de l’hôpital, aussi le personnel hiérarchiquement inférieur gagne peu de considération en acceptant cette répartition des tâches sans redistribution des rôles33.

55Ce qui est considéré comme sale, soit le contact des corps, le contact des produits biologiques comme le sang et les excréments, « entache » le travail des soignants. Ces derniers préfèrent des activités moins salissantes et plus valorisantes, comme les travaux d’écriture, symbole de savoir et de pouvoir, et cela entraîne une redistribution du travail vers les personnels hiérarchiquement inférieurs sans glissement de fonction. Cette redistribution se lit également dans l’espace à l’exemple de l’ouvrier de l’incinérateur qui se retrouve isolé (et travaillant parfois en dehors des horaires de jour). Il s’agit ainsi d’une redistribution de l’espace entre les espaces propres valorisés et les espaces sales relégués vers le fond et fréquentés le moins possible lorsque le statut social le permet.

Les circulations de l’argent à l’hôpital

56Aborder la question des rémunérations, entendues ici au sens de récompense ou comme « argent reçu pour prix d’un service et d’un travail » (Rey 2005) nous permet de comprendre certaines logiques sociales de l’organisation ainsi que certains éléments constitutifs des sociabilités professionnelles à l’hôpital.

Les circulations quotidiennes de l’argent

57Au cours de notre enquête de terrain, l’observation de la vie des services a permis de mesurer combien l’argent liquide circule au quotidien : pour chaque soin, à la cantine pour les repas, lors de la collecte des tontines, etc. Les jours de paye sont les plus singuliers où chacun avec sa liasse de billets règle son ardoise à la cantine, rembourse son collègue, achète des bijoux entre soignants, etc. Dans ces échanges l’argent liquide dans l’enceinte de l’hôpital a un double statut. On peut distinguer d’une part, l’argent exposé, voire exhibé, à l’exemple des liasses de billets tenues en main par le collecteur de tontine, qui sert à se démarquer socialement au sein de l’hôpital (le port de bijoux, le maquillage, les vêtements) et l’argent dissimulé d’autre part, glissé furtivement dans la poche des soignants par les malades, sans qu’il soit donné en main aux soignants. Ces dernières pratiques sont un secret de Polichinelle à l’hôpital et personne ne cherche vraiment à cacher le système de double paiement qui est un élément important de la circulation de l’argent à l’hôpital.

Un système de double paiement

  • 34 L’expression littérale de bakchich la plus fréquente est « l’eau du thé ».
  • 35 À titre d’exemple, le forfait pour un accouchement pour une primipare s’élevait à 35 US dollar (USD (...)

58Un élément est central dans l’organisation des rémunérations : le système de double paiement qui existe au sein de l’hôpital. Les bakchichs34 sont officiellement interdits dans cette structure de soins. Il s’agit, en effet, pour les malades, de frais supplémentaires qui s’ajoutent au paiement de la prise en charge dans l’établissement35. Ces pratiques sont connues de tous à l’hôpital et se rapportent à un ensemble d’échanges où « l’échange corruptif n’est pas détachable d’autres formes semblables ou contiguës d’échanges, faisant intervenir du “capital social” plutôt que du “capital économique” » (Blundo & Olivier de Sardan 2007).

59À titre d’exemple, pour le service de maternité, les familles sont quotidiennement sollicitées par chacune des actions suivantes : le bain quotidien donné aux nouveau-nés, la vaccination, la consultation pour les soins gynécologiques, le transfert depuis la salle d’accouchement au lit, le transport sur un chariot roulant lors du départ, une demande de soins particuliers, etc. Les sommes demandées sont peu importantes (de 1 000 à 5 000 riel [R] soit de 0,25 à 1,25 US dollar [USD]) mais nombreuses et constituent un surcoût non négligeable au terme d’un séjour dans le service. La somme donnée est fonction de la situation sociale du malade, les personnes séjournant dans les chambres à un lit (20 USD par jour) y laissent des montants plus élevés. Ces petites sommes sont très inférieures à ce qui est demandé aux familles pour l’accouchement en lui-même ou pour une opération qui peuvent s’élever de 35 USD à 200 USD pour un accouchement dans l’un des meilleurs services de la capitale.

60Ce système de double paiement est un élément central de la relation entre soignants et soignés. Il s’inscrit dans l’histoire des soins au Cambodge où ces pratiques de rétribution existent depuis longtemps. Un cadre (ancien infirmier) explique que les gens donnaient des choses, comme des sarongs ou du tissu dès 1979 et au début des années 1980. Souvent, il s’agissait seulement de bananes et de gâteaux mais certains malades invitaient le soignant à manger au restaurant ou au domicile le soir. Anne Guillou (2001) parle également de « sollicitation et d’acceptation » de cadeaux ou de sommes d’argent par les médecins dans un hôpital provincial dans les années 1990 qui recevait l’appui d’une ONG. Elle souligne les contradictions et problèmes que cela soulève entre médecins occidentaux et cambodgiens, amenant ces derniers à cacher ces pratiques aux yeux des médecins occidentaux.

  • 36 Ces pratiques s’intègrent de façon plus générale dans le système de dons traditionnels de la sociét (...)

61Dans leurs discours sur les bakchichs, les soignants précisent que ce sont de petites sommes, qui permettent uniquement de payer le café ou de s’offrir un plat de nouilles. Enfin, on retrouve une distinction dans les discours entre le fait de recevoir de l’argent contre un service rendu et le fait de demander de l’argent. Pour les patients, la frontière est ténue entre don et sollicitation, souvent pris dans un processus d’intimidation et d’imitation. Une distinction est faite par les soignants entre ce qui constitue, d’une part, un remerciement contre un soin36, inscrit dans les échanges habituels entre soignant et soigné et à ce titre contenu dans les frontières morales des acteurs, d’autre part, un paiement à l’avance, pratique attribuée aux médecins et très largement critiquée (par les autres soignants ou les malades).

62À ce double paiement des soins, les soignants mettent aussi en place diverses activités rémunératrices.

Les autres activités rémunératrices

  • 37 Le salaire des ouvriers est à titre d’exemple de 20 USD et celui des sages-femmes de 40 USD.

63Les rémunérations sont constituées par un salaire d’État37 auquel s’ajoute un montant obtenu par un ensemble de stratégies ou « bricolages ». Ces stratégies diffèrent selon le statut professionnel des soignants ; les médecins puisent en grande part leurs revenus dans leurs cliniques privées, ce qui a pour conséquence leur moindre présence au sein de l’hôpital. Dans l’enceinte de l’hôpital, ces stratégies sont diverses : la vente de graines grillées par une ouvrière à ses collègues dans les services, la pratique d’injections « à des connaissances familiales » par les infirmières, le « système » de bakchichs qui est associé à chaque acte de soins. Ces tactiques découpent l’activité des soignants entre une activité de fonctionnaire (ce qu’ils nomment le « travail d’État ») et des activités privées au cours de leur journée de travail.

  • 38 Les prénoms ont été modifiés.
  • 39 Cette dernière ayant par ailleurs de nombreuses connaissances dans l’hôpital en raison de son ancie (...)
  • 40 Avoir ou tenir « la ficelle » est la traduction littérale d’avoir « du piston » en français.

64Prenons l’exemple du lavage du linge personnel des familles. Dans l’hôpital, c’est une jeune fille, Nothy38 (22 ans, ouvrière non mariée), rattachée au service de gynécologie, qui propose à l’ensemble des malades39 de laver les sarongs des femmes qui viennent d’accoucher. Elle effectue des collectes dans l’ensemble de l’hôpital et lave environ 30 à 40 vêtements par jour. La collecte d’un si grand nombre de sarongs s’explique par un passage systématique dans les chambres des malades en demandant si les personnes sont intéressées par ses services, et dans le même temps, elle distribue les vêtements déjà lavés aux autres malades. Ces vêtements collectés sont lavés dans l’enceinte de l’hôpital, « elle ne paye que le savon » selon ses collègues et cette activité permet de doubler ou tripler son faible salaire. Un découpage entre une activité relevant de la sphère publique et une activité privée organise le travail quotidien de Nothy. Ce découpage est régi par une privatisation des outils et de l’activité relevant du rôle de l’ouvrière dans le système public de soins. Par ailleurs, le « monopole » de Nothy sur cette activité relativement rémunératrice s’explique par les appuis et relations de famille dont elle bénéficie au sein de l’hôpital. Ces « ficelles40 » sont une partie du capital social dont peuvent bénéficier ou non les personnels de l’hôpital.

Circulation d’argent et sociabilités

65La question des rémunérations à l’hôpital permet également de comprendre la construction des sociabilités soignantes à l’hôpital. Les bakchichs demeurent en effet un élément important dans les rapports sociaux à l’hôpital entre soignants, tant dans les pratiques de partage de ces gains que dans la valeur attribuée aux différents postes dans la structure hospitalière et entre soignants et malades. L’argent du service et les bakchichs associés à un acte de soins collectifs sont partagés entre les soignants du service. Le système de bakchichs doit être accepté par tous et entraîne des solidarités entre soignants (a contrario le refus de participer à ce système isole du groupe soignant). Par ailleurs, certains actes de soins comme le brancardage offre une rémunération personnelle qui n’est pas partagée. Ceci définit des fonctions plus ou moins rémunératrices dans le service qui seront distribuées selon le capital « social » du soignant au sein de l’hôpital (être fonctionnaire ou intérimaire, ancienneté, connaissance dans l’hôpital). Ce découpage se retrouve également entre les services. La salle de stérilisation, que son chef dénonce d’être « un centre de rééducation polpotiste », est l’exemple d’un service où est affecté le personnel critiquant la direction ou le fonctionnement des « pots de vin ». Ces personnels sans contact avec les malades ne bénéficient que de leur salaire. Ces nominations au poste de stérilisation se font lors de la rotation semestrielle des soignants entre les services puis le soignant peut être réintégré à un service. Ainsi, les services qui ne permettent pas de rémunérations supplémentaires au salaire sont des services de « rebut » où l’on isole les personnels critiquant le fonctionnement de l’hôpital.

  • 41 Il s’agit de verser une somme dans une caisse commune, et un participant peut ainsi bénéficier de l (...)

66A contrario, il se crée des réseaux de sociabilités que l’on retrouve dans la pratique de la tontine41. Une des chefs de tontine est par exemple une ouvrière-chef d’un service. Son statut ancien de fonctionnaire d’État lui donne la légitimité d’organiser la tontine à laquelle participe l’ensemble des soignants. La tontine n’est pas organisée selon le grade hiérarchique des soignants (ouvrière, infirmière, sage-femme et médecins y participent) et reste transversale à la hiérarchie et aux services de l’hôpital. La mise en commun de leurs rémunérations forme des solidarités entre soignants.

67Le fonctionnement de rémunérations multiples dans l’hôpital permet de percevoir le découpage de l’activité soignante selon des logiques qui ne peuvent se résumer à la seule organisation « officielle » de l’hôpital. Par ailleurs, le partage des rémunérations entre soignants, l’organisation des tontines, mais aussi l’achat de bijoux ou tissu à la cantine permettent d’analyser les sociabilités professionnelles au sein de l’hôpital. L’ensemble de ces éléments rejoint la notion d’« économie identitaire » proposée par Yannick Jaffré. Il écrit pour la situation ouest-africaine :

Voilà, c’est ainsi, de soutiens implicites en revenus illicites, de tontines en groupes professionnels de baptême, qu’une économie « identitaire », interne aux services et constituant les corps professionnels, mine et se joue des réformes abstraites des services de santé. (Jaffré 2003 : 326.)

68Dans l’hôpital cambodgien, c’est également dans le partage de l’argent et du secret partagé de ce double système que se forment, en partie, les sociabilités professionnelles.

69Plus généralement, ces éléments s’inscrivent dans une société où les signes ostentatoires de richesse (port de bijou, riches vêtements, maquillage pour les femmes) sont des éléments constitutifs des rapports sociaux et de reconnaissance sociale.

Conclusion

70Dans ce travail, nous nous sommes attachées à appréhender l’hôpital en décrivant les espaces physiques puis les espaces sociaux d’un grand hôpital cambodgien. Leur organisation et leur appropriation par les différents usagers et personnels de l’hôpital permettent d’accéder aux dynamiques sociales en jeu au sein de ce lieu particulier. Si la hiérarchisation hospitalière reflète en partie la hiérarchie de la société cambodgienne, nos observations montrent que le jeu social est plus subtil, faisant parfois intervenir le pouvoir acquis par l’appartenance politique ou bien obligeant des personnels soignants de grade élevé à adapter leur comportement face à des parturientes plus riches, démontrant ainsi que le statut professionnel n’est pas le seul vecteur de pouvoir. De même, il n’est pas uniquement question de pouvoir et de hiérarchie dans les rapports sociaux intra-hospitaliers : les usages de l’argent et son partage entre les divers corps de métiers estompent les rapports de pouvoir entre les personnels soignants et participent à l’élaboration de sociabilité soignante au sein de l’hôpital.

71Comme le pense Zaman (2003) pour l’hôpital bangladais, l’hôpital est ici un miroir qui reflète la société cambodgienne, lieu riche d’interactions en constante adaptation face à des normes – de pratiques de soins, de valeurs morales, d’usages économiques – importées, imposées, réinterprétées localement et qui s’articulent avec l’organisation sociale entière.

72La qualité des soins apportés aux parturientes, dépendante directement de ces interactions et inscrite dans la relation soignant-soigné, nous amène à nous interroger sur ce qui affecte en profondeur la société cambodgienne d’aujourd’hui : rapports au corps, rapports de pouvoir, rapports à la douleur, à la naissance et à la filiation, à la souillure, au sang…

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Notes

1 Desclaux, Alice, Céline Dumas, Pascale Hancart-Petitet & Anne-Laure Faurand-Tournaire, décembre 2009, « La transmission des VIH, VHB, VHC dans les lieux de soins. Dimensions socioculturelles de l’hygiène au Cambodge », rapport final du projet de recherche ANRS 12102 (dir. Alice Desclaux), CReCSS, 214 p.

2 Pour un plus large développement du positionnement de recherche sur le terrain, se reporter aux travaux de mémoire de master : Faurand-Tournaire, Anne-Laure, 2008, « Accouchements en milieu hospitalier et risques infectieux au Cambodge. Approche anthropologique », master 2 anthropologie bio-culturelle, Aix-en-Provence, université Paul Cézanne et Dumas, Céline, 2008, « Les kamacor dans l’hôpital cambodgien. Une approche anthropologique des ouvriers à l’hôpital autour des notions de propreté, d’hygiène et du risque de contagion », master 2 anthropologie bio-culturelle, Aix-en-Provence, université Paul Cézanne. Disponible en ligne http://crecss.mmsh.univ-aix.fr/IFEHA/IFEHA.htm.

3 Notons, à la suite de Soizick Crochet (2008), que l’utilisation ici du terme « hôpital » renvoie à des établissements dont la fonction religieuse est sans doute plus proéminente que la fonction médicale.

4 Le protectorat de la France sur le Cambodge est instauré en 1863.

5 À titre d’exemple, le Cambodge compte, en 1908, 8 établissements de soins (hôpitaux, ambulances, infirmeries et dispensaires confondus) contre 42 pour la Cochinchine ou 39 pour le Tonkin (Monnais-Rousselot 1999).

6 L’auteure explique que la province de Kandal (celle de la capitale Phnom Penh) détenait les trois quarts des ressources sanitaires en ne représentant que 11 % de la population (Crochet 2008 : 370).

7 Les années dites du Sangkum correspondent à la période au pouvoir de Sihanouk (1955-1970) et font suite à l’indépendance. Cette expression est issue du nom de la « communauté socialiste populaire » (Sangkum Reastr Niyum) mise en place par Sihanouk à cette période.

8 L’analyse de la politique sanitaire sous le régime khmer rouge met en avant de nombreux paradoxes. Une opposition nette demeure entre les discours et les réalisations correspondantes. Par ailleurs, la politique sanitaire ne s’appuie ni sur la médecine « traditionnelle » ni sur un schéma de type biomédical. Selon Anne Guillou (2009 : 54) elle reste « idéologique de part en part » et est « un mélange resté hétéroclite » entre savoirs traditionnels, modèles biomédicaux et principes idéologiques du régime. Elle demeure principalement un outil politique de contrôle des corps (Guillou 2009 ; Crochet 1998).

9 Les Khmers Rouges, arrivés au pouvoir le 17 avril 1975, ont divisé la société cambodgienne entre le « peuple ancien » et le « peuple nouveau »; ces derniers sont considérés comme inférieurs. Il y a schématiquement d’un côté le « peuple ancien » ou « peuple du 18 mars » qui vivait dans les zones khmères rouges avant le début du régime le 17 avril 1975 et de l’autre côté, le « peuple nouveau » ou « peuple du 17 avril » qui est constitué des personnes entrant dans le régime à partir de l’évacuation de Phnom Penh en avril 1975. Cette division est retrouvée en partie dans le système de soins.

10 L’hôpital chinois (pet chen) est nommé « hôpital du 7 janvier » en commémoration de la date de la « libération » du pays par le régime vietnamien. Chaque hôpital renommé présente une spécialisation (pédiatrie, etc.) ; l’hôpital de la révolution (ex-Calmette) est réservé aux cadres du régime et offre de meilleurs soins.

11 Un hôpital de province a été attribué à différentes équipes des Croix-Rouge nationales : ainsi la Croix-Rouge russe s’est occupée de l’hôpital de Ta Khmau (province de Kandal), la Croix-Rouge suédoise de l’hôpital de Svay Rieng, etc. Ces opérations de reconstruction ont consisté à réparer et rééquiper les hôpitaux et se sont limitées à l’hôpital principal de la province (Philippides, 1984). Ces équipes d’urgence se sont retirées en 1981.

12 En 1988, le système de soins comprend 188 hôpitaux (centraux, provincial, de district ou privés), ce qui correspond à 12953 lits d’hospitalisation selon une source UNICEF, ministère de la Santé (Crochet 2008 : 385).

13 Mise en place des districts opérationnels qui sont des zones géographiques définies en fonction de l’offre de soins et non selon le découpage administratif du territoire.

14 En 2004, selon l’Institut national des statistiques, le pays comptait 1114 structures de soins publics (hôpital de référence, hôpital de district, centre ou poste de santé). S’y ajoutent 6 hôpitaux nationaux et 5 hôpitaux militaires.

15 Il n’y a pas d’adéquation géographique entre les districts administratifs (srok) et les operationnel district ODs définis par le plan de réforme de 1996.

16 Moto dup ou mototaxi.

17 Les tuk tuk sont des petits taxis composés d’une carriole couverte, attelée à une moto. On peut y asseoir environ six personnes.

18 PMTCT : Prevention of Mother To Child Transmission (of HIV), programme national de prévention de la transmission verticale du VIH, de la mère à l’enfant.

19 C’est un élément que l’on retrouve dans les habitations privées, à ce titre Phuoeng Sophean (1997) souligne que « la libre circulation de l’air entre les colonnes et les planchers est un élément important de la salubrité et du confort d’une maison. »

20 Soizick Crochet met en avant dans ce travail une orientation dans les maisons entre un pôle propre et sale ; les déchets étant systématiquement jetés à l’arrière de la maison.

21 Jacques Népote (2004 : 37) explique que dans la maison cambodgienne (et son enclos) « les latrines et le thème de la mort sont orientés à l’ouest ».

22 Nous noterons avec une majuscule le nom des services ou sous-services « Salle de Travail », « Salle d’Accouchement », etc., car ils ne recouvrent pas exactement les dénominations des services auxquels nous nous référons dans une maternité française par exemple.

23 Le « travail » est le terme qui désigne la période de dilatation du col de l’utérus, entraînée par les contractions utérines, et précède l’expulsion du fœtus. L’accouchement se termine après expulsion du placenta, la délivrance.

24 Les soignants justifient le transfert et l’isolement de la femme enceinte par des critères d’hygiène mais ces critères biomédicaux ne peuvent seuls expliquer les fondements de cette pratique. Par ailleurs, cette pratique d’isolement de la parturiente contraste avec les pratiques de l’accouchement traditionnel qui se déroule en présence d’une matrone, la yey mop, mais aussi de femmes de l’entourage proche de la future mère : sa propre mère, belle-mère, une sœur (Ang 1982).

25 Jacques Népote (2004) montre que l’organisation de l’espace de la maison (et son enclos) est liée à la division sexuelle de l’espace, à l’orientation des points cardinaux, au haut et au bas, au rapport entre aîné et cadet et se divise entre les activités privées et le publiques. Il rappelle que ces catégorisations de l’espace sont néanmoins empruntes de « complémentarités, parallélisme, correspondance et symétrie » qui en donne une lecture dynamique.

26 Ainsi, on retrouve les grades de médecins-assistants qui n’ont pas leur doctorat, ou infirmières primaires et secondaires, ouvriers fonctionnaires formés à la médecine et des ouvriers intérimaires. Le corps soignant est ainsi constitué d’un nombre important de statuts auxquels correspondent des compétences diverses.

27 Cependant, le capital symbolique de leur statut professionnel les place bien au-dessus des paysans qui constituent la plus grande partie de la population pauvre du Cambodge.

28 Les ocytociques sont des médicaments favorisant les contractions utérines.

29 Les parturientes sont toujours désignées par le terme de « malades » par les sages-femmes.

30 Le « staff », est la grande réunion hebdomadaire du service, en présence des médecins obstétriciens, pédiatres, sages-femmes du NCU et du Bloc Obstétrical.

31 Elément que nous avons préalablement relevé dans le service de maternité ; les vestiaires des simples ouvrières se trouvent dans une pièce dans les sanitaires du service.

32 Nous pouvons énumérer quelques éléments qui composent ce capital « social » : l’ancienneté, le statut de fonctionnaire, les appuis ou relations avec les autres personnels soignants…

33 À titre comparatif, au Bengladesh (Zaman 2003) les ouvriers réalisent les tâches ingrates tout en tirant un pouvoir important de leur position (ils se montrent par exemple indispensables aux médecins en faisant régner la discipline). Au Cameroun, ce sont des glissements de fonction qui se réalisent dans les services (Hours 1985) ; l’aide-soignante est ainsi considérée comme une infirmière. Dans l’hôpital au Cambodge, les ouvriers n’ont pas le statut de l’infirmière (différence nette des tenues vestimentaires par exemple). Il semble que les intérêts tirés de leur position se retrouvent soit dans la possibilité de petites activités rétribuées (le lavage des sarongs, bakchich) dans la structure de soins, soit lors d’activités soignantes en dehors de l’hôpital.

34 L’expression littérale de bakchich la plus fréquente est « l’eau du thé ».

35 À titre d’exemple, le forfait pour un accouchement pour une primipare s’élevait à 35 US dollar (USD) et à 18 USD pour les multipares, et le prix d’une césarienne était de 100 USD lors de notre terrain à l’automne 2007.

36 Ces pratiques s’intègrent de façon plus générale dans le système de dons traditionnels de la société cambodgienne ; on retrouve également ces pratiques de soins de thérapeutes « néo-traditionnels ».

37 Le salaire des ouvriers est à titre d’exemple de 20 USD et celui des sages-femmes de 40 USD.

38 Les prénoms ont été modifiés.

39 Cette dernière ayant par ailleurs de nombreuses connaissances dans l’hôpital en raison de son ancienneté et de son statut de fonctionnaire d’État.

40 Avoir ou tenir « la ficelle » est la traduction littérale d’avoir « du piston » en français.

41 Il s’agit de verser une somme dans une caisse commune, et un participant peut ainsi bénéficier de l’ensemble de la somme en payant des intérêts. C’est celui qui propose l’intérêt le plus important qui remporte la tontine.

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Table des illustrations

Légende Fig. 1 : Hall d’entrée principal (entrée par la façade est du bâtiment)
Crédits ©Anne-Laure Faurand-Tournaire
URL http://moussons.revues.org/docannexe/image/297/img-1.png
Fichier image/png, 621k
Légende Fig. 2 : Poubelles, poste d’incinération (gauche), lingerie (droite), situés à l’arrière du bâtiment (façade ouest du bâtiment)
Crédits ©Céline Dumas
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Fichier image/png, 2,6M
Légende Fig. 3 : Plan du service de maternité
Crédits ©Céline Dumas
URL http://moussons.revues.org/docannexe/image/297/img-3.png
Fichier image/png, 50k
Légende Fig. 4 : Portail de l’accès « soignants » aux services du Bloc Obstétrical, Bloc opératoire et Salle de Stérilisation (l’entrée des parturientes se fait par un accès contrôlé à droite de ce portail)
Crédits ©Anne-Laure Faurand-Tournaire
URL http://moussons.revues.org/docannexe/image/297/img-4.png
Fichier image/png, 958k
Légende Fig. 5 : Espace du service réservé aux ouvrières nommé « Dirty Utility »
Crédits ©Anne-Laure Faurand-Tournaire
URL http://moussons.revues.org/docannexe/image/297/img-5.png
Fichier image/png, 1008k
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Pour citer cet article

Référence papier

Céline Dumas et Anne-Laure Faurand-Tournaire, « Ethnographie d’un hôpital cambodgien », Moussons, 15 | 2010, 97-120.

Référence électronique

Céline Dumas et Anne-Laure Faurand-Tournaire, « Ethnographie d’un hôpital cambodgien », Moussons [En ligne], 15 | 2010, mis en ligne le 01 octobre 2012, consulté le 17 août 2017. URL : http://moussons.revues.org/297 ; DOI : 10.4000/moussons.297

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Auteurs

Céline Dumas

Céline Dumas a obtenu un master d’anthropologie en 2008 et est rattachée au laboratoire du CReCSS (Centre de Recherche Culture Santé Société). Ses recherches au Cambodge portent sur le travail ouvrier dans l’hôpital, sur la contagion et les risques pour les soignants.

Anne-Laure Faurand-Tournaire

Après des études de médecine, Anne-Laure Faurand-Tournaire s’est intéressée à l’anthropologie de la santé. Elle a soutenu en 2008 un mémoire de master portant sur les risques infectieux lors d’un accouchement en milieu hospitalier au Cambodge.

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